Fehler und Komplikationen bei der Kyphoplastie

• Zusammenfassung
• Abstract
• Einleitung
• Präoperative Fehlerquellen
• Intraoperative Komplikationen
• Postoperative Komplikationen
• Kombination von Kyphoplastie und Fixateur interne
• Fazit
• Literatur

Zusammenfassung

Mehrere Studien konnten eine signifikante Schmerzreduktion sowie partielle Wiederaufrichtung frakturierter osteoporotischer Wirbel durch die Kyphoplastie nachweisen. Im Vergleich zur Vertebroplastie ist auch die Komplikationsrate insbesondere für extravertebralen Zementaustritt deutlich geringer. Dennoch ist eine stringente Indikationsstellung zur Anwendung dieser minimalinvasiven Therapieoption ebenso unerlässlich wie die Kenntnis möglicher prä-, intra- und postoperativer Fehlerquellen und Komplikationen.

Abstract

Several studies have proven the kyphoplasty as a treatment of osteoporotic vertebral fractures that facilitates to partially reduce the vertebral compression with the benefit of significant pain relief in the patients. In comparison to the vertebroplasty the rate of complications, especially the extravertebral leakage of cement, is reduced. Nevertheless, the decision whether this minimal invasive therapeutic option is indicated, needs a restrained attitude in consideration of pre-, intra- or postoperative sources of mistakes and complications.

Einleitung

Die Behandlung der osteoporotischen Wirbelfrakturen hat durch die Einführung von Vertebroplastie und Kyphoplastie eine rasante Entwicklung erfahren. Zunehmend werden auch Patienten im 9. Lebensjahrzehnt mit zahlreichen Begleiterkrankungen durch diese minimalinvasiven operativen Techniken im Sinne einer raschen und effizienten Schmerztherapie behandelt. Dadurch wiederum sinkt das mit längerer schmerzbedingter Immobilisation einhergehende Risiko des Auftretens von Pneumonien, Thrombosen und Lungenembolien, welche gerade den alten Patienten mit meist vorgeschädigtem kardiopulmonalen System über die Kompensationsgrenzen hinaus belasten können.

Trotz des in aller Regel kurzfristig zu verzeichnenden und beeindruckenden Therapieerfolges nach durchgeführter Kyphoplastie sollten die möglichen Komplikationen dieses Verfahrens nicht unterschätzt werden. Nicht nur lokale und technische Probleme können auftreten, sondern auch vital bedrohliche Komplikationen sind in der Literatur beschrieben. Aus diesem Grund widmet sich die vorliegende Arbeit einer Darstellung der Kyphoplastie unter dem Aspekt der Komplikationen.

Präoperative Fehlerquellen

Bereits im Vorfeld der Operation können gravierende Fehler auftreten, welche in der Kyphoplastie des falschen Wirbels gipfeln kann. Um dies zu vermeiden, ist ein konsequent einzuhaltender Standard bei der Auswahl der Patienten für die Operation notwendig. So ist es keine Seltenheit, dass ältere Patienten wiederholt banale Stürze erleiden - sei es aufgrund von Synkopen oder durch Unsicherheit beim Laufen. Bei Eintreffen in der Notaufnahme wird dann oft über schon längere Zeit bestehende Rückenschmerzen berichtet, welche nun nach neuerlichem Sturz unerträglich sind. Im Rahmen der röntgenologischen Diagnostik fallen mitunter ein oder zwei scheinbar frische Wirbelfrakturen auf. Es ist unbedingt zu empfehlen alle weiteren auf der Röntgenaufnahme abgebildeten Wirbel genau zu beurteilen, da sonst insbesondere am Rand der Aufnahme befindliche Frakturen übersehen werden können. Zudem sollte auf keinen Fall auf ein MRT verzichtet werden, da dieses oft noch zusätzliche im Röntgen okkulte Frakturen darstellt [[1]]. Andererseits kann manche röntgenologisch als frisch interpretierte Fraktur durch Fehlen eines Ödems, welches vor allem in der T₁- sowie STIR-Sequenz gut zu sehen ist, als Ursache der aktuellen Beschwerden ausgeschlossen werden (Abb. [1]). Sind mehrere Wirbel frisch oder „semi-frisch“ betroffen, also mit Ödem dargestellt, sollten diese und auch ein eventuell einzeln dazwischenliegender unfrakturierter Wirbel augmentiert werden. Letzterer unterliegt sonst durch das veränderte Elastizitätsverhalten sowohl des unmittelbar kranial als auch kaudal benachbarten Wirbelkörpers möglicherweise einer erhöhten Frakturgefährdung.

Patienten mit Gerinnungsstörungen müssen präoperativ entsprechend konditioniert werden, da anderenfalls die erhöhte Blutungsneigung zu großen Hämatomen mit resultierenden Schmerzen oder offenen Revisionsoperationen mit Wundheilungsstörungen oder gar Infektion führen kann.

Intraoperative Komplikationen

Obwohl die Operation selbst in den meisten Fällen nur 20 - 45 Minuten dauert, ist ein zusätzlicher Zeitbedarf von etwa 30 Minuten für die Lagerung des Patienten, die Einrichtung der beiden Bildverstärker zur simultanen Durchleuchtung in anterior-posteriorem und seitlichem Strahlengang als auch das Abwaschen und Abdecken einzuplanen. Ältere Patienten sind unserer Erfahrung nach oft nicht in der Lage längere Zeit, ruhig in Bauchlage liegenzubleiben. Um aus Patientenbewegungen resultierende Neueinstellungen der Bildwandler zu vermeiden und somit Operationszeitverlängerungen auszuschließen, führen wir jede Kyphoplastie in Allgemeinnarkose durch.

Bei Positionierung der Bildverstärker ist auf eine exakte Darstellung der Pedikel zu achten. Gelingt dies aufgrund erheblicher degenerativer Veränderungen nicht, sollte von einer Operation abgesehen oder auf ein halboffenes Verfahren umgeschwenkt werden, da ansonsten eine Fehlplatzierung des Instrumentariums mit möglichen Irritationen der Nervenwurzeln oder gar eine Läsion von Dura oder Rückenmark eintreten kann.

Bei der perkutanen Standardtechnik darf die Hautinzision nicht zu medial, d. h. genau über dem Pedikel erfolgen, sondern sie sollte je nach in CT und MRT abgebildeter Wirbelkörpergeometrie und Dicke des Weichteilmantels 1 - 2 cm lateral davon liegen, da sonst keine ausreichende Konvergenz beim Einbringen der Jamshidi-Nadel erzielt werden kann. Bei extrapedikulärer Technik ist auch eine Kranialisierung in ähnlicher Dimension erforderlich.

Nach Insertion der Arbeitskanüle ist vor Einbringen des Kyphoplastieballons auf eine vollständige Entlüftung zu achten. Anderenfalls besteht bei einem zwar seltenen, jedoch vorkommenden Platzen des Ballons - erkennbar an plötzlichem Druckabfall - die Gefahr einer Luftembolie. Zudem kann bei geplatztem Ballon und entsprechender Disposition eine Kontrastmittelallergie mit möglichem Bronchospasmus und anaphylaktischem Schock auftreten [[7]].

Während der Schaffung des späteren Zementlagers durch die Inflation der Ballone wird sowohl Spongiosa als auch Knochenmark bzw. Fettmark verdrängt. Wenn Letzteres in den Blutkreislauf eingeschwemmt wird, können Fettembolien resultieren. Boszczyk und Mitarb. [[1]] empfehlen die Zahl bei der Versorgung multipler Frakturen auf 4 - 6 während einer Operation zu begrenzen, um die Menge an möglicherweise eingeschwemmtem Knochenmark nicht zu hoch werden zu lassen. Die bei der Vertebroplastie beschriebenen Zementembolien der Lunge [[5], [10]] sind bei der Kyphoplastie aufgrund des visköseren Zements und Einbringung mit geringerem Druck eher unwahrscheinlich.

Bei Frakturen mit betroffener Hinterkante ist eine Platzierung der Ballone im ventralen Wirbelkörperbereich zu empfehlen, um während des Aufblasens der Ballone eine weitere Dislokation der Fragmente in den Spinalkanal zu vermeiden. Im Falle eines zu starken Aufblasens der Ballone kann eine Penetration in die angrenzenden Bandscheibenräume sowie nach ventral oder lateral beobachtet werden. Um einem entsprechenden späteren Zementaustritt vorzubeugen, sollte in diesen Fällen die so genannte „Egg-shell“-Technik angewandt werden. Dazu erfolgt zunächst die Deflation der Ballone. Anschließend wird in der Mitte des bis dahin geschaffenen Hohlraumes im Wirbelkörper jeweils ein Depot von 0,5 ml Zement mittels „bonefiller“ platziert und danach werden erneut die Ballone eingebracht und vorsichtig soweit aufgeblasen, dass der Zement bis an die Wirbelbegrenzung gelangt und somit den iatrogenen Defekt abschließt.

Unabhängig von der beschriebenen eventuell erkennbaren Ballonpenetration über die Wirbelgrenzen hinaus kann in Abhängigkeit von der Frakturmorphologie beim Einstößeln des PMMA-Zements ein Zementaustritt über den geschaffenen Hohlraum hinaus nach ventral, lateral, in den Bandscheibenraum oder die segmentalen Venen sichtbar werden (Abb. [2]). Das Risiko hierfür steigt bei zu zeitigem Einbringen des dann noch nicht ausreichend viskösen Zements bzw. bei Einbringen von mehr als 0,5 ml über das zuvor erreichte Ballonvolumen unter hohem Druck. Aufgrund der höheren Viskosität im Vergleich zum konventionellen Vertebroplastiezement ist diese Komplikation jedoch deutlich seltener als bei der Vertebroplastie und wird mit einer Häufigkeit von 5 - 20 % angegeben [[4], [6], [8], [10], [13]]. Um einen einmal aufgetretenen Zementaustritt möglichst gering zu halten, ist während des Einstößelns des PMMA eine engmaschige Durchleuchtung erforderlich. Die klinische Relevanz des Zementaustritts aus dem Wirbel ist eher von untergeordneter Bedeutung und selbst bei dorsaler Zementverteilung im Epiduralraum meist asymptomatisch. Lediglich der Zementzapfen im Bandscheibenraum besitzt Bedeutung, da hierdurch vermehrt Anschlussfrakturen der angrenzenden Wirbel beobachtet wurden (Abb. [3]) und diese demzufolge in gleicher Sitzung prophylaktisch augmentiert werden sollten.

Postoperative Komplikationen

Wie erwähnt kann es bei Zementaustritt in den Bandscheibenraum zu Frakturen des angrenzenden Wirbels kommen. In diesen Fällen sowie bei einem zangenartig zwischen zwei mit Kyphoplastie versorgten osteoporotischen Frakturen liegenden noch unverletzten Wirbel ist eine primäre und somit prophylaktische Augmentierung sinnvoll. In allen anderen Fällen ist eine prophylaktische Kyphoplastie unfrakurierter Wirbelkörper nach bisherigem Kenntnisstand offensichtlich nicht notwendig, da die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Anschlussfrakturen nach Kyphoplastie nicht höher ist als das durch Osteoporose und bereits erlittener Wirbelfraktur ohnehin existierende Frakturrisiko [[2], [3], [11], [12]].

In seltenen Fällen entstehen trotz intaktem Gerinnungssystem postoperativ subkutane, intramuskuläre oder epidurale Hämatome [[4]] (Abb. [4]), welche sich durch Schmerzen oder palpable Fluktuation bemerkbar machen und dann meist eine operative Revision bedingen. Bei diesen Patienten steigt dadurch die sonst sehr geringe Infektionsgefahr etwas an. Ob das Risiko der Entstehung eines Hämatoms durch sparsame stumpfe Präparation des Eintrittsweges vor Einbringen der Jamshidi-Nadel verringert werden kann, ist umstritten.

Kombination von Kyphoplastie und Fixateur interne

Die guten Erfahrungen mit dem Einsatz der Kyphoplastie bei A1.2- und A1.3-Frakturen der osteoporotischen Wirbelsäule haben zunächst zu einer Ausweitung des Verfahrens auf A3.1-Frakturen geführt [[1]]. Bei höhergradiger Instabilität mit starker lokaler Kyphosierung und fraglicher B-Komponente sowie großem Hinterkantenfragment, besteht trotz allem die Gefahr einer neurologischen Läsion. Aus diesem Aspekt einerseits und dem hohen Risiko einer dorsoventralen Instrumentierung mit fragwürdiger Verankerung im osteoporotischen Knochen des alten Menschen resultierte die Idee Kyphoplastie und dorsale Instrumentierung zu kombinieren. Bei den ersten 8 Fällen dieser Kombination mussten wir jedoch 2 Lockerungen und einen Ausbruch des jeweils bisegmental eingebrachten Fixateur interne registrieren (Abb. [5]). Aus diesem Grund augmentieren wir seitdem die Schrauben der dorsalen Instrumentierung mit Zement im Sinne einer Verbundosteosynthese (Abb. [6]) - die Ergebnisse dazu bleiben abzuwarten, eine generelle Empfehlung kann noch nicht ausgesprochen werden. Prinzipiell ist die Anwendung solch einer Kombinationstherapie immer auch eine individuelle Entscheidung, basierend auf Frakturtyp, Knochendichtewert, biologischem Alter und Allgemeinzustand des jeweiligen Patienten.

Fazit

Die Komplikationsrate der Kyphoplastie ist zwar insgesamt gering und im Vergleich zur Vertebroplastie aufgrund der höheren Viskosität des in eine präformierte Kaverne einzubringenden Zements deutlich niedriger, aber einzelne Komplikationen bergen durchaus die Gefahr neurologischer Läsionen oder vital bedrohlicher Zustände. Deshalb ist eine Anwendung dieser Methode ohne ausreichende Erfahrung in der Wirbelsäulenchirurgie oder Vorhandensein einer Intensivstation im Hintergrund kritisch zu betrachten. Begleitend zur Kyphoplastie sollte eine medikamentöse Therapie der Osteoporose unbedingt eingeleitet werden.

Literatur

• 1 Boszczyk B M, Bierschneider M, Hauck S, Vastmanns J, Potulski M, Beisse R, Robert B, Jaksche H. Kyphoplastik im konventionellen und halboffenen Verfahren.  Orthopäde. 2004;  33 13-21
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Dr. med. Sebastian Katscher

Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie
Universitätsklinikum Leipzig AöR

Liebigstraße 20

04103 Leipzig

Email: sebastian.katscher@medizin.uni-leipzig.de

Literatur

• 1 Boszczyk B M, Bierschneider M, Hauck S, Vastmanns J, Potulski M, Beisse R, Robert B, Jaksche H. Kyphoplastik im konventionellen und halboffenen Verfahren.  Orthopäde. 2004;  33 13-21
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Dr. med. Sebastian Katscher

Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie
Universitätsklinikum Leipzig AöR

Liebigstraße 20

04103 Leipzig

Email: sebastian.katscher@medizin.uni-leipzig.de