Konservative versus operative Therapie der Skapulafraktur

• Zusammenfassung
• Abstract
• Einleitung
• Unfallmechanismus und Begleitverletzungen
• Diagnose
• Einteilung
• Indikationsstellung
• Korpusfrakturen (Gruppe A; Abb. 2 a)
• Fortsatzfrakturen (Gruppe B; Abb. 2 b)
• Kollumfrakturen (Gruppe C; Abb. 5 a)
• Gelenkfrakturen (Gruppe D; Abb. 6)
• Kombinationsverletzungen (Gruppe E)
• Zugänge
• Postoperatives Management
• Behandlungsergebnisse
• Literatur

Zusammenfassung

Skapulafrakturen können meist konservativ behandelt werden. Bei instabilen Verletzungsformen, erheblicher Dislokation, verschobenen Gelenkbrüchen oder komplexen Verletzungen (z. B. zusätzlicher Klavikulafraktur oder Humeruskopffraktur) ist eine operative Therapie erforderlich, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen und ein funktionell optimales Behandlungsresultat zu erzielen. Die unterschiedlichen Verletzungsformen werden mit Therapieempfehlungen einschließlich operativer Zugänge und Osteosynthesetechniken und Beispielen aus der Klinik vorgestellt. Durch die operative Therapie höhergradiger, d. h. schwerwiegender Verletzungsformen können Behandlungsresultate erreicht werden, die denjenigen nach konservativer Therapie leichterer Verletzungen entsprechen.

Abstract

Fractures of the scapula may be treated conservatively in most of the cases. Unstable injuries, considerable dislocation, displaced fractures of the glenoid fossa or complex injuries (i.e. additional fracture of the clavicula or fracture of the humeral head) demand ORIF to enable early functional aftertreatment and to achieve an optimal functional outcome. The various injuries are shown including recommendations for treatment, operative approaches, ORIF techniques and clinical examples. The functional outcome of high grade injuries treated by ORIF is comparable to those of low grade injuries treated conservatively.

Einleitung

Isolierte Brüche des Schulterblattknochens können meist und insbesondere dann, wenn sie extraartikulär gelegen sind und keine wesentliche Dislokation aufweisen, konservativ behandelt werden, da der umgebende Weichteilmantel eine ausreichende Schienung gewährleistet. Nach Rasanztraumen, z. B. im Rahmen von Polytraumen, sehen wir jedoch häufiger komplexe Verletzungen des Schulterblattes mit Dislokation funktionell bedeutender Strukturen, deren konservative Behandlung eine Funktionseinbuße erwarten lässt, und die daher eine Indikation zur operativen Versorgung darstellen [[1], [3], [11], [14], [20]].

Unfallmechanismus und Begleitverletzungen

Ähnlich wie bei den schweren Beckenring- und Azetabulumbrüchen ist in der Regel eine erhebliche Gewalteinwirkung notwendig, um am Schultergürtel des jungen Patienten Frakturen herbeizuführen. Direkte Gewalteinwirkungen (Sturz auf die Schulter) führen oft zu Fortsatzfrakturen (Akromion), indirekte Traumen (Sturz auf den Arm) zu Kollumfrakturen und Rasanztraumen zu komplexen Mehrfragmentfrakturen. Dabei werden nicht selten auch benachbarte Strukturen wie Rippen, Pleura und sogar Lungengewebe, aber auch die neurovaskulären Strukturen zum Arm in Mitleidenschaft gezogen (Abb. [1]). Thompson und Mitarb. [[22]] berichteten über 56 mehrfachverletzte Patienten mit 58 Skapulafrakturen und folgenden Begleitverletzungen: Rippenfrakturen und Lungenkontusion in 53,6 %, Schlüsselbeinbrüche in 26,8 %, Plexus-brachialis-Beteiligung in 12,7 % sowie Verletzung der Subklavia-, Brachialis- und Axillargefäße in 10,7 %. Auch Veysi und Mitarb. stellen eine signifikante Koinzidenz von Skapulafraktur und Thoraxtrauma fest [[23]]. Ursächlich steht der Verkehrsunfall an erster Stelle, man kann aber derartig schwere Verletzungen auch nach Stürzen aus großer Höhe (Leiter, Gerüst), bei Quetschverletzungen (Bau-, Bahn-, Waldarbeiter) sowie bei Sportunfällen (Reit-, Skisport) beobachten.

Diagnose

Erste Hinweise für das Vorliegen einer Skapulafraktur liefert meist das a.-p. Röntgenbild des Thorax. Zur genaueren Diagnostik sind exakt zentrierte Schulteraufnahmen im a.-p. und ggf. im axialen Strahlengang sowie die Skapula-Tangentialaufnahme („Neer-Projektion“) erforderlich. Eventuelle Behinderungen der Funktion können unter Durchleuchtungskontrolle erfasst werden. Bestehen Zweifel an der Gelenkbeteiligung oder geht es um die Indikationsstellung zur operativen Fragmentreposition und Stabilisierung, so ist die Computertomographie empfehlenswert. Ggf. kann durch eine dreidimensionale Rekonstruktion die Aussagekraft der bildgebenden Verfahren noch erhöht werden.

Einteilung

Skapulafrakturen lassen sich grundsätzlich in intra- und extraartikuläre Brüche unterteilen. Es liegt jedoch nahe, weiter zu differenzieren. Eine differenzierte Einteilung sollte sich an anatomischen Strukturen orientieren und so aufgebaut sein, dass aus ihrer Reihenfolge der Schweregrad der Verletzung hervorgeht und eine Einschätzung hinsichtlich der zu erwartenden Funktionseinbuße möglich ist. In der Praxis hat sich daher die in Tab. [1] und Abb. [2], [3], [4] dargestellte Einteilung der Skapulafraktur in die 4 Hauptgruppen (Korpus-, Fortsatz-, Kollum- und Gelenkfrakturen) mit den Untergruppen sowie Kombinationsfrakturen mit Humeruskopffrakturen bewährt [[8]]. Besonders bei den Fortsatz-, Kollum- und Gelenkfrakturen ist für die therapeutische Entscheidung der Grad der Dislokation und damit der Grad der Instabilität von Bedeutung. Generell ist neben den knöchernen Strukturen auch die Weichteilsituation, namentlich nervale und vasale Läsionen, für die Indikationsstellung ausschlaggebend.

Indikationsstellung

Die überwiegende Mehrzahl von Skapulafrakturen bedarf keiner speziellen operativen Therapie [[2], [24]]. Die zahlreichen Muskeln, die an der Skapula ihren Ursprung nehmen oder dort inserieren, wirken als gute Schienung des Schulterblatts, sodass allenfalls die exponierten Processi (Akromion und Korakoid, eventuell Spina) sowie der Skapulahals bzw. das Gelenk gelegentlich einer operativen Reposition und Fixierung bedürfen. Wenig dislozierte Brüche heilen rasch, und geringfügige Fehlstellungen sind meist für die Wiederherstellung der Funktion ohne wesentliche Bedeutung. Demgegenüber sollten die intraartikulären Frakturen sowie die stark dislozierten und instabilen Bruchformen reponiert und operativ stabilisiert werden.

Korpusfrakturen (Gruppe A; Abb. [2] a)

Korpusfrakturen können in der Regel konservativ behandelt werden. Sowohl einfache, als auch mehrfragmentäre Brüche sind meist nicht oder nur gering disloziert, und der umgebende Weichteilmantel bietet eine gute Schienung.

Fortsatzfrakturen (Gruppe B; Abb. [2] b)

Auch Fortsatzfrakturen können meist konservativ behandelt werden, sofern sie nicht zu stark disloziert sind. So kann das Akromion durch den Zug des M. deltoideus weit nach kaudal gezogen werden, wodurch der Muskel an Funktionalität verliert und außerdem dann häufig ein knöchernes Impingementsyndrom entsteht. Ähnliches gilt für die Spinafrakturen. Die Therapie der Wahl ist eine Plattenosteosynthese (Abb. [3]).

Der Processus coracoideus kann durch Zug der Mm. coracobrachialis, pectoralis minor und Caput breve des M. biceps ebenfalls dislozieren. Dies birgt die Gefahr der Pseudarthrose. Die Versorgung solcher Frakturen erfolgt üblicherweise durch Schrauben- (Abb. [4]) oder Zuggurtungsosteosynthese [[10]].

Kollumfrakturen (Gruppe C; Abb. [5 a])

Collum-anatomicum-Frakturen (Abb. [5 a]): Einfache Skapulahalsfrakturen sehen radiologisch oft schwerwiegender aus, als sie klinisch tatsächlich sind. Die Indikation zur Osteosynthese sollte deshalb nicht aufgrund des Röntgenbildes allein, sondern in Verbindung mit der klinischen Untersuchung gestellt werden. Zwar besteht meistens eine Einstauchung bzw. Dislokation der ganzen Gelenkpfanne nach medial in Richtung Schulterblatt, wodurch von unten her ein z. T. bedrohlich wirkender Knochensporn das Gelenk seitlich zu überragen scheint (Abb. [5 a], links). Funktionell ist dieser Sporn meist folgenlos, sodass in der Regel auch keine besonderen Repositionsmanöver nötig sind. Funktionell weit bedeutender als der laterale Sporn ist eine zu breite Überdachung des Humeruskopfes durch das Akromion infolge der Medialisierung der Gelenkfläche, wodurch die seitliche Abduktion des Oberarmes im Sinne eines Impingements behindert wird. Eine Frühuntersuchung unter Durchleuchtungskontrolle kann diesbezüglich aufschlussreich sein. Die Durchleuchtung gestattet gleichzeitig auch Rückschlüsse auf die Stabilität des ganzen Schultergürtels. Besteht aber primär eine Fragmentdislokation oder ‐abkippung durch den Zug des Caput longum des M. triceps nach distal und lateral (Abb. [5 a], rechts), ist die operative Reposition und Rekonstruktion der Gelenkebene erforderlich.

Collum-chirurgicum-Frakturen (Abb. [5 b] bis d) können zur Läsion des N. suprascapularis (Abb. [5 b], links) führen, was eine frühzeitige Neurolyse erforderlich macht. Zur entsprechenden Diagnostik ist ein EMG der Mm. supraspinatus und infraspinatus nötig, da der Nerv kein sensibles Innervationsgebiet besitzt. Unterbleibt die Neurolyse, so resultiert daraus ein Incisura-scapulae-Syndrom [[9]]. Die Fraktur an sich ist in der Regel als Teil einer schwerwiegenden Kombinationsverletzung instabil und bei entsprechender Dislokation operationsbedürftig. Je nachdem, ob zusätzlich Akromion und Klavikula frakturiert oder die Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale rupturiert sind, erfolgt eine differenzierte operative Therapie. Bei kombinierten Frakturen von Skapulahals, Akromion und Klavikula fehlt dem Schultergürtel praktisch jede knöcherne Verbindung zum Körper. Unbehandelt sinkt der äußere Anteil des Schultergürtels durch das Gewicht des Armes nach kaudal und medialwärts, was zu einer augenfälligen Asymmetrie des Oberkörpers führt und oft mit erheblichen Bewegungseinschränkungen, vor allem der seitlichen Abduktion, einhergeht. Da sehr oft neben den komplexen Schulterblattverletzungen auch Rippenfrakturen und Lungenkontusionen vorliegen, erscheint die operative Stabilisierung nicht nur in funktioneller, sondern auch als Schmerzbehandlung in respiratorischer Hinsicht von Bedeutung. Dabei genügt es bei intakten Ligg. coracoclaviculare und coracoacromiale, lediglich das leicht zugängliche Schlüsselbein zu fixieren, z. B. mittels 3,5-DCP oder Rekonstruktionsplatte. Dank Osteosynthese der Klavikula wird auch die Skapulahalsfraktur fast automatisch über die intakten Ligamente weitgehend reponiert („rettende Klavikulafraktur“, Abb. [5 b], Mitte und rechts). Der weitaus kompliziertere Eingriff am Skapulahals erübrigt sich deshalb in vielen Fällen, was bei den oft mehrfachverletzten Patienten von Vorteil ist. Bei Frakturen des Collum chirurgicum in Kombination mit Zerreißungen der Ligamente muss bei höhergradiger Dislokation das Gelenkfragment mit einer Abstützplatte fixiert werden. Meist kommt eine Drittelrohrplatte zur Anwendung, bei ausgedehnten Frakturen auch eine Rekonstruktionsplatte. Abb. [5 d] zeigt klinische Versorgungsbeispiele.

Gelenkfrakturen (Gruppe D; Abb. [6])

Knöcherne Bankart-Läsion: Bei vorderer oder hinterer Schulterluxation kann es zum Abbruch eines ventrokaudalen oder dorsalen Pfannenrandfragmentes kommen. Hier sollte eine Osteosynthese mit Zugschraube(n) erfolgen, um eine Reluxation zu verhindern.

Des Weiteren unterscheiden wir in Anlehnung an Ideberg [[5], [13], [14]] 3 Arten der Glenoidfrakturen. Bei einer D2 a-Fraktur besteht ein unteres Pfannenfragment (knöcherne Bankart-Läsion), bei einem D2 b-Bruch verläuft der Frakturspalt quer durch die Skapula, was einer Spaltung entspricht, und bei einer D2 c-Fraktur verläuft der Spalt von der Gelenkpfanne bis zur Akromionbasis bzw. in die Incisura scapulae mit resultierender korakoglenoidaler Blockbildung. In jedem Fall einer Dislokation ist die operative Wiederherstellung der Gelenkfläche zur Vermeidung einer Inkongruenzarthrose angezeigt. Oft genügt eine Verschraubung mit einer bzw. zwei 3,5-Kortikalis-Zug- oder 4,0-Spongiosaschrauben (Abb. [7]). Seltener wird eine kurze Drittelrohrplatte in Abstützfunktion Anwendung finden. Größere Pfannenrandfragmente, die häufig durch Luxation des Humeruskopfes entstehen, sind ebenfalls mittels Schrauben zu refixieren.

Kombinationsverletzungen (Gruppe E)

Oft liegen bei heftigen Gewalteinwirkungen (Verkehrsunfall oder Sturz aus großer Höhe, Gerüststurz) Kombinationsverletzungen der Skapula vor, die die Skapula alleine (z. B. Typ D3) oder auch die Klavikula oder/und den Humeruskopf betreffen können. Die Kombination Kollum- plus Akromion- bzw. Klavikulafraktur wurde weiter oben bei den Kollumfrakturen besprochen. Wenn ein in sich intakter Gelenkblock durch eine zusätzliche Klavikulafraktur disloziert ist und eine nicht anatomische Stellung der Gelenkfläche aufweist, kann die Osteosynthese der Klavikula alleine ausreichend sein („rettender Klavikulabruch“, s. o.). Schwieriger sind die Fälle gelagert, bei denen zusätzlich zu einer dislozierten Kollumfraktur (sei es mit oder ohne Klavikulafraktur) oder einer Glenoidfraktur eine Fraktur des Humeruskopfes vorliegt, wenn es sich auch noch um eine 4-Fragment-Luxationsfraktur handelt, die für sich alleine schon eine Operationsindikation darstellt. Hier wäre z. B. die Kombination eines dorsalen Zuganges zur Reduktion und Stabilisierung der Glenoid- oder Kollumfraktur mit einem ventralen Zugang notwendig, über den die Humeruskopffraktur üblicherweise versorgt wird. Der alleinige ventrale Zugang wäre z. B. bei vorderen Pfannenrandabbrüchen bei gleichzeitiger Humeruskopf-Mehrfragmentfraktur möglich. Die hierzu notwendige Ablösung des Subskapularis-Ansatzes ist wegen der kompromittierten Kopfdurchblutung nicht empfehlenswert, alternativ ist die Versorgung des Glenoids durch das Fenster des zurückgeschlagenen Tuberculum minus denkbar. Wir haben in einem solchen Fall die Glenoidfraktur durch ein Fenster im Subskapularis reponiert und mit einer Schraube fixiert.

Zugänge

Je nach Lokalisation der Fraktur wird ein ventraler, dorsaler oder seltener ein axillärer Zugang gewählt. Der ventrale Zugang (deltoidopektoraler Zugang, Abb. [8]) zur Darstellung des vorderen Pfannenrandes entspricht dem klassischen Weg zwischen M. pectoralis und M. deltoideus entlang der V. cephalica in die Tiefe. Der M. subscapularis wird meistens nahe dem Ansatz am Humeruskopf durchtrennt und die Gelenkkapsel wird eröffnet.

Um an den unteren hinteren Rand der Gelenkpfanne bzw. zur Margo lateralis der Skapula zu gelangen, kann der dorsale Zugang (Kocher, Judet) zur Anwendung kommen (Abb. [9]). Der Eingriff kann in Seitenlage durchgeführt werden, wir bevorzugen jedoch die Bauchlagerung des Patienten. Hierzu legen wir das rahmenartige Bauchkissen unter den Brustkorb, sodass die Rippenexkursionen ungehindert möglich sind, während der Patient auf Becken- und Schultergürtel sicher liegt. Die ursprünglich für das Genitale konzipierte Aussparung nehmen wir nach kranial, um hier hinein den Kopf des Patienten ohne Überstreckung der Halswirbelsäule lagern zu können. Die oberen Extremitäten sind neben dem Rumpf oder über dem Kopf auf Unterarmpolstern gelagert.

Über einen Winkelschnitt entlang der Spina scapulae bzw. dem medialen Skapularand wird das muskelbedeckte Schulterblatt freigelegt. Der M. deltoideus wird soweit als notwendig von der Spina scapulae abgelöst und sorgfältig nach lateral gehalten (Cave: N. und A. axillaris). Zwischen M. infraspinatus und M. teres minor wird nun der laterale Schulterblattrand und das Glenoid freipräpariert.

Statt dieses horizontalen Zugangs bietet sich als Alternative der dorsale vertikale Zugang nach Norris (vergleichbar einem hinteren „Säbelhiebschnitt“) an, um an den hinteren Pfannenrand zu gelangen [[15], [17]] (Abb. [10]). Auch hier wird der M. deltoideus von der Spina abgelöst und danach zwischen den darunterliegenden beiden Muskeln eingegangen. Genügt dies nicht, so kann der ganze M. infraspinatus vom Knochen abgelöst und ebenfalls nach lateral weggehalten werden (Abb. [9], rechts oben). Ganz seitlich muss dabei auf das Gefäß-Nerven-Bündel des N. axillaris geachtet werden, das kaudal des M. teres minor zwischen den beiden Trizepsköpfen (Caput longum und Caput laterale) hervortritt. Über diesen Zugang gelingt es, den dorsokaudalen Abschnitt der Schultergelenkpfanne zu erreichen, aber auch Skapulahalsbrüche z. B. mittels Drittelrohrplatte entlang der Margo lateralis der Skapula zu stabilisieren. Eine weitere Modifikation besteht darin, den Sehnenansatz der Mm. infraspinatus und teres minor vom Tuberculum majus abzulösen und über Haltefäden nach medial zu ziehen (Abb. [9], rechts unten). Hier ergibt sich ein übersichtlicher Zugang zur hinteren Gelenkkapsel und somit zum hinteren Pfannenrand z. B. zur Versorgung einer hinteren Pfannenrandfraktur. Der N. suprascapularis, der etwa 1,5 cm medial des hinteren Pfannenrandes unterhalb der Spina vorbeizieht, verbietet eine weitere Freilegung, sodass für ausgedehnte Halsfrakturen dieses Vorgehen nicht infrage kommt.

Bei dem operativen Zugang nach Rockwood [[18]] wird der Hautschnitt etwas weiter lateral geführt und transdeltoidal durch die Pars spinalis des M. deltoideus im Faserverlauf eingegangen (Abb. [11]). Dieser Zugang eignet sich für die Versorgung von dorsalen Pfannenrandfragmenten, wir verwenden ihn aber fast ausschließlich für die hintere Kapselplastik. Der N. axillaris verläuft hier wesentlich kaudaler als vergleichsweise beim vorderen transdeltoidalen Zugang. Das weitere Präparieren gestaltet sich dann wie beim oben beschriebenen dorsohorizontalen Zugang.

Postoperatives Management

Postoperativ genügt in der Regel eine kurzfristige Ruhigstellung im Gilchrist-Verband oder in einer Armschlinge für 2 - 3, maximal 8 Tage, danach darf mit unterstützter, aktiver Bewegungsübung begonnen werden, ohne extreme Bewegungen auszuführen. Im Allgemeinen richtet sich die Behandlung nach den Beschwerden des Verletzten. Bei der krankengymnastischen Nachbehandlung sind auch die beteiligten Läsionen (Nervenschäden, zusätzliche Frakturen am Schultergürtel) zu berücksichtigen.

Behandlungsergebnisse

Zur Objektivierung der Ergebnisse nach konservativer und operativer Therapie von Skapulafrakturen wurden 19 Patienten durchschnittlich 4 Jahre nach dem Trauma nachuntersucht [[8]]. Hiervon waren 9 Patienten konservativ und 10 Patienten operativ (52 % aller Operierten) versorgt worden. Aus Abb. [12] geht hervor, in welche Gruppen die Frakturen eingeteilt werden konnten und welche Therapie die Patienten erhielten. Die Nachuntersuchung richtete sich nach der Schulterfunktionsbeurteilung nach Constant [[7]] sowie dem Nachuntersuchungsschema von Neer [[16]] mit jeweils 4 Untersuchungsmerkmalen, die unterschiedlich gewertet wurden (Tab. [2]). So wurde zum einen die verletzte und die unverletzte Schulter untersucht und aus den erhaltenen Punktzahlen der Quotient gebildet (Constant) und zum anderen die erreichte auf die maximal erreichbare Punktzahl bezogen (Neer). Zur statistischen Bearbeitung wurde der Mann-Whitney-Wilcoxon-Test für unverbundene Stichproben (U-Test) angewendet. Im Gesamtkollektiv ließ sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsergebnissen nach konservativer und operativer Therapie nachweisen. Auch im Kollektiv der Gruppe-D-Frakturen bestanden keine signifikanten Unterschiede. Die in Tab. [2] anhand der arithmetischen Mittel dargestellten Ergebnisse zeigen, dass die Therapieerfolge konservativer Therapie, die in der Regel bei einfacheren Frakturformen angewendet wurde, denjenigen operativer Therapie höhergradiger, d. h. schwerwiegender Frakturformen entsprechen. Andere Autoren berichten über gleichlautende Erfahrungen [[4], [6], [12], [19], [21]].

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Prof. Dr. Ekkehard Euler

Klinikum der LMU - Innenstadt
Chirurgische Klinik und Poliklinik

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Phone: 089/5160-2511

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Email: ekkehard.euler@med.uni-muenchen.de

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