Précoupe transpancréatique versus technique du double guide en cas de cannulation biliaire difficile: Une étude prospective randomisée

En cas de cathétérisme biliaire difficile, deux options peuvent se discuter: la technique du double fil guide (TDFG) et la papillotomie transpancréatique (PTP) qui consiste à couper, à l’aide du sphinctérotome inséré sur fil guide dans le Wirsung, la papille selon une direction et sur une hauteur identique à celle habituellement atteinte pour la sphinctérotomie biliaire.

Sugiyama et al, rapportent ici les résultats de la première étude randomisée comparant les taux de succès et de complications de ces deux techniques. De 2011 à 2014, 2052 cholangiographies rétrogrades endoscopiques (CPRE) ont été réalisées dans un centre japonais par 7 endoscopistes expérimentés (> 300 CPRE/an; ≥ 90 % de succès pour le cathétérisme biliaire). Sur les 423 patients présentant une papille naïve, 109 rencontraient un cathétérisme biliaire difficile, défini par l’échec du cathétérisme après 15 minutes de tentative ou de 3 passages involontaires du fil-guide dans le Wirsung. Pour être inclus, ces patients devaient avoir préalablement signé un consentement et le fil guide devait pouvoir être inséré dans le canal de Wirsung sinon une précoupe classique (papillotomie; infundibulotomie) était réalisée. Quarante et un patients sont donc ainsi exclus. La randomisation se faisait durant l’intervention, par tirage au sort: 34 patients sont ainsi répartis dans chaque bras. En cas d’échec de la TDFG après 5 – 10 minutes de tentative, il était possible de réaliser une PTP de “rattrapage”. Dans les deux bras de traitements la prévention de la pancréatite aiguë post CPRE (PAP) était assurée par la mise en place d’un stent pancréatique (5 Fr, 3 cm). Les patients et les indications étaient globalement comparables (femmes ≈ 45 %, âge moyen: 68 ans, causes malignes ≈ 50 %). Le taux de succès était supérieur dans le bras PTP (94,1 %) par rapport à la TDFG (58,8 % ; p = 0,001). Dix des 14 patients (71,4 %) en échec dans le groupe TDFG étaient “rattrapés” par la PTP. Il n’y avait pas de différence significative en termes de complication, notamment pour ce qui est de la PAP: 2,9 % dans les deux groupes. En conclusion, la PTP paraît plus efficace que la TDFG en cas de cathétérisme biliaire difficile sous réserve que le Wirsung soit accessible par le fil guide. Dans le cas contraire, la précoupe classique reste une autre option qui n’a pas été comparée dans cette étude.

Williet N, St Étienne