Differenzialdiagnostik bei akuten Unterbauchschmerzen und bei akutem Abdomen in der Gynäkologie

• Einleitung
• Anamnese und Untersuchung
• Rupturierte Ovarialzyste
• Adnextorsion („Stieldrehung“)
• Tuboovarialabszess
• Ovarielles Überstimulationssyndrom
• Extrauteringravidität (EUG)
• Postoperative Komplikationen
• Uterusperforation
• Intraoperative Darmverletzungen
• Urogynäkologische Verletzungen
• Literatur

Einleitung

Akut auftretende, starke abdominale Schmerzen werden der Diagnose „akutes Abdomen“ zugeordnet. Diese Diagnose beschreibt somit kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern stellt im klinischen Alltag eine Arbeitshypothese dar, eine am Beginn der Diagnostikkette noch nicht sicher zuzuordnende Erkrankung des Abdomens, die durch folgende Leitsymptome charakterisiert ist [1]:

• starke Bauchschmerzen

• abdominale Abwehrspannung

• Kreislaufstörungen bis hin zum Kreislaufschock

• Störungen der Darmperistaltik (Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen)

• Blasenentleerungsstörungen

• schlechter Allgemeinzustand, ggf. verbunden mit Fieber

Nicht alle Symptome müssen, können aber gemeinsam auftreten.

Der meist stark beeinträchtigte, manchmal lebensbedrohliche Zustand der Patientin erfordert ein klar strukturiertes und zügiges Handeln, d. h. eine zielgerichtete effiziente Diagnostik und eine schnelle, ggf. interdisziplinäre Entscheidung darüber, ob eine sofortige operative Intervention erforderlich ist, ob unmittelbar Medikamentengaben hilfreich und wirksam sein können oder ob ein abwartendes Vorgehen möglich ist. Für gynäkologische Krankheitsbilder gilt außerdem, dass bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter stets zu berücksichtigen ist, welche möglichen Auswirkungen die dem akuten Abdomen zugrunde liegende Erkrankung oder deren Folgezustände bzw. eine Operation oder eine unterlassene Operation auf die Fertilität und/oder die Ovarialfunktion der Patientin haben können oder auch auf eine bestehende Schwangerschaft.

Es soll bis zu 200 mögliche Ursachen des akuten Abdomens geben [2]. Bei der Differenzialdiagnostik muss grundsätzlich gedacht werden an:

• abdominale Ursachen

• extraabdominale Ursachen

• Stoffwechselstörungen

Ursächlich kommen chirurgische, gastroenterologische, urologische, onkologische, internistische, gynäkologische oder auch geburtshilfliche Krankheitsbilder infrage (Tab. [1]).

Während der Untersuchung der Patientin in der Praxis, in der Kliniknotaufnahme oder im stationären Setting sollten immer auch maligne Prozesse (z. B. ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom) oder benigne Erkrankungen, z. B. eine Endometriose (Abb. [1]), als Ursache der Symptomatik akuter Unterbauchschmerz ausgeschlossen werden. Auch ernste iatrogene Komplikationen in der unmittelbar postoperativen Phase – insbesondere nach Laparoskopien oder nach großen onkochirurgischen Eingriffen – können ebenfalls zum Bild eines akuten Abdomens führen [6].

Anamnese und Untersuchung

Tabelle 2 zeigt die wesentlichen diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung beim akuten Abdomen. Je nach Dramatik des objektiv (lebens-)bedrohlichen Krankheitsbildes oder der subjektiv so empfundenen Beschwerden ist die Anamneseerhebung u. U. nur eingeschränkt möglich oder muss über Begleitpersonen erhoben werden.

Leidet eine Patientin im reproduktionsfähigen Alter an (starken) Unterbauchschmerzen, so ist zunächst zu unterscheiden zwischen

• akuten Beschwerden und

• chronischen Beschwerden.

Immer muss geklärt werden, ob es sich um Schmerzen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft handelt. Diese können wiederum schwangerschaftsbedingt oder ohne Bezug zu einer bereits bestehenden Gravidität sein.

Gefragt werden sollte auch nach Ereignissen, welche den Schmerz auslösen oder verschlimmern, wie z. B.:

• Menstruation

• Koitus

• Stuhlgang

• Bewegung (Sport, Tanzen)

Im Umkehrschluss ist auch zu fragen nach Ereignissen, die den Schmerz lindern, wie z. B. ein Lagewechsel.

Typischerweise lassen sich Schmerzen bei gynäkologischen Ursachen des akuten Abdomens in den beiden unteren Quadranten des Abdomens lokalisieren; sie können sich aber auch dorsal über das Kreuzbein, in die Oberschenkel oder die Nierengegend projizieren.

Die folgende Darstellung beschränkt sich exemplarisch auf 6 wesentliche gynäkologische Krankheitsbilder, die akute Unterbauchschmerzen bzw. ein akutes Abdomen verursachen können, deren typische klinische Zeichen und Symptome, die Diagnostik, differenzialdiagnostische Überlegungen und Behandlungsoptionen:

• rupturierte Ovarialzyste

• Adnextorsion („Stieldrehung“)

• Tuboovarialabszess

• ovarielles Überstimulationssyndrom

• Extrauteringravidität

• operative/postoperative Komplikationen am Beispiel der Uterusperforation sowie der komplexen gynäkologischen Operationen

Rupturierte Ovarialzyste

Epidemiologie/Pathologie. Ovarialzysten sind die häufigsten gynäkologischen Tumoren im kleinen Becken (s. Abb. [2]). Meist sind sie physiologisch, einseitig und nicht maligne. Da der Graaf-Follikel und das Corpus luteum bis 2,5 cm groß werden können, sollte von einer Ovarialzyste erst ab einer Größe, Breite oder Länge von > 2,5 cm gesprochen werden [7].

Der häufigste Zystentyp bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter ist die sog. einfache Follikelzyste. Deutlich seltener sind:

• Paraovarialzysten,

• Dermoidzysten und

• ovarielle Endometriome

Klinik. Ovarialzysten werden durch subakute Schmerzen aufgrund der peritonealen Reizung bei sehr großen Tumoren symptomatisch. Typischer ist aber der plötzliche abdominale, kolikartige oder dumpfe, einseitige Schmerz bei der Zystenruptur. Diese kann zu deutlichen Peritonitiszeichen und abdominaler Abwehrspannung führen. Ursache der Bauchfellreizung ist neben dem Zysteninhalt oft auch eine intraabdominale Sickerblutung, die entweder aus dem Zystenbett oder aus einem aufgerissen Gefäß der Zystenoberfläche gespeist wird. Eher selten entwickeln sich bei längerem Fortbestehen dieser Blutung Hypotension und hämodynamische Instabilität, die dann das Bild einer rupturierten Extrauteringravidität imitieren.

Diagnostik. Die vaginale Ultraschalluntersuchung zeigt den Ovarbefund bzw. die Zystenreste und kann das Vorhandensein vermehrter freier Flüssigkeit im Douglas bzw. im gesamten Unterbauch (Zysteninhalt DD: Blut/Koagel) nachweisen.

Therapie. Therapeutisch ist gemäß folgender Kriterien zu entscheiden, ob laparoskopiert werden muss oder ob (die Resorption) abgewartet werden kann:

• Gesamtzustand der Patientin (inkl. Blutdruck und Puls)

• Schmerzstärke

• intraabdominale Flüssigkeitsmenge

• Hämoglobin (Hb)-Wert

• Dynamik dieser Befunde im zeitlichen Verlauf

Adnextorsion („Stieldrehung“)

Epidemiologie/Pathologie. Die Ovartorsion soll mit einer jährlichen Prävalenz von 2–6 % der fünfthäufigste gynäkologische Notfall sein (Abb. [3]) [9]. Allgemein versteht man unter einer Torsion die Drehungen von Tumoren oder Zysten um ihre eigene Achse, die durch einen Stiel Verbindung zu einem Organ der Patientin haben. Die sog. Stieldrehungen im Adnexbereich können theoretisch die Tube, das Ovar sowie anhängende Neubildungen (Hydatiden) betreffen. Schätzungsweise 50–60 % der Adnextorsionen werden durch Ovarialtumoren verursacht [10]. Die rechte Seite ist häufiger betroffen als die linke (Verhältnis 3 : 2), was mit der relativen Fixierung der Adnexe durch das Sima bzw. Colon descendens erklärt wird [9]. 20 % der Ovartorsionen ereignen sich in der Schwangerschaft [7]. Die Inzidenz von Adnextorsionen in der Schwangerschaft beträgt ca. 1 : 5000 [11].

Selten wird eine Torsion durch eine große Hydatide (Zysten aus den Resten des Wolff-Ganges) verursacht. Die sehr seltene isolierte Stieldrehung der Tube wird durch das Vorliegen einer Hydrosaktosalpinx als Spätfolge einer abgelaufenen Adnexitis erst möglich [12]. Auch größere Endometriosezysten torquieren aufgrund der regelmäßigen Begleitadhäsionen fast nie. Patientinnen nach IVF/Stimulationstherapie sind besonders gefährdet.

Klinik. Häufig beginnen die Beschwerden nach einer plötzlichen Körperbewegung klassischerweise mit schneidenden Schmerzen im Unterbauch, die sich über mehrere Stunden verschlimmern. Weil sich Ovar und Niere die gleiche Innervation teilen, kann der Schmerz einer Nierenkolik ähneln. Die Schmerzsymptomatik kann aber auch in nur leichten Unterbauchschmerzen mit Ausstrahlung in die Flanke, die Leisten oder die Oberschenkel bestehen. In 25 % der Fälle sind die Schmerzen beidseitig. Etwa 70 % der Patientinnen haben gastrointestinale Symptome, wie

• Appetitlosigkeit,

• Übelkeit und/oder

• Blähbauch

• Stuhlunregelmäßigkeiten (Obstipation, Diarrhö, Stuhlwechsel)

• Erbrechen.

Huchon et al. haben einen auf Patientinnenangaben beruhenden, einfachen Diagnose-Score entwickelt und evaluiert, der 5 Parameter umfasst [13]. Bei Erreichen der Maximalpunktzahl von 10 ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Stieldrehung 52 %.

Pathogenese. Pathogenetisch kommt es bei der Torsion zunächst zu einer Kompression der Vene, während die Arterie weiterhin Blut zuführt. Die Folge ist eine venöse Stauung mit Einblutung und konsekutivem hämorrhagischen Infarkt des betroffenen Organs.

Kasuistiken und Übersichtsarbeiten der letzten Jahre zeigen, dass die durchschnittliche Schmerzdauer zwischen wenigen Stunden und bis zu einer Woche betragen kann. Der Verlauf muss nicht das typische Bild mit Erhöhung der Leukozyten über 15 000, Fieber (Nekrosefolge!), Übelkeit und Erbrechen bieten [7].

Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch sollte man an eine akute Appendizitis, einen Tuboovarialabszess, eine Extrauteringravidität und – seltener – an einen Ileus denken.

Diagnostik. Bei der gynäkologischen Untersuchung findet man bei der Patientin eine Abwehrspannung im kleinen Becken bzw. im gesamten Unterbauch, Druckschmerzen zumindest über dem betroffenen Adnex, außerdem den typischen Portio-Schiebeschmerz.

Laborwerte sind oft wenig hilfreich. Wichtig ist der Ultraschallbefund, der neben einem deutlich vergrößerten Adnex einen zystisch-soliden Adnexbefund zeigt. Der diagnostische Wert der (Farb-) Dopplersonografie und ihre Befundinterpretation im Zusammenhang mit einer Adnextorsion sind umstritten, denn ein unauffälliger Dopplerbefund schließt letztlich eine „Stieldrehung“ nicht aus. Die Problematik dieser ultraschallbasierten Diagnostik bei Verdacht auf eine Stieldrehung besteht nach Lambert u. Villa [7] insgesamt darin, dass

• das Ovar sowohl durch die A. uterina als auch die A. ovarica versorgt wird,

• die klinische Schmerzpräsentation nahelegt, dass es möglicherweise Torsions- und Retorsionsphasen gibt (befindet sich z. B. das Ovar während der Untersuchung gerade in der „Normalposition“, wird das Untersuchungsergebnis somit „fehlinterpretiert“), und schließlich

• intratumoröse Ansammlungen von Blut oder anderen Flüssigkeiten die Doppleruntersuchung deutlich beeinträchtigen können.

In der sonografischen Fachliteratur wird neuerdings auf die Identifizierung eines geschlängelten Gefäßstiels zum Beweis einer Stieldrehung des Ovars hingewiesen. In einer retrospektiven Studie [14] konnten damit 88 % der Torsionen richtig diagnostiziert werden [7].

Die präoperative Verdachtsdiagnose einer Stieldrehung wird nur in 10–45 % intraoperativ bestätigt [9].

Therapie. Nur durch eine sofortige operative Abklärung kann der Versuch unternommen werden, mittels einer Adnexreposition Ovar und/oder Tube zu retten und die entsprechende zystisch-tumoröse Vergrößerung laparoskopisch und organerhaltend zu entfernen.

Erfolgt unter laparoskopischer Sicht nicht innerhalb kurzer Zeit die Reperfusion des betroffenen Adnexes oder ist dieser schon am Beginn der Operation eindeutig hämorrhagisch infarziert, so müssen Ovar bzw. Tube oder der gesamte Adnex entfernt werden, was meist problemlos gelingt. Ob zum Organerhalt beispielsweise eine prophylaktische Ovariopexie zur Verhinderung einer erneuten Torsion hilfreich ist, wird kontrovers diskutiert [9].

Kasuistik zum fallorientierten Lernen

Anamnese, Symptome und Klinik

Die 36-jährige, bereits per LASH operierte Patientin wurde in den frühen Morgenstunden mit akut einsetzenden, betont linksseitigen Unterbauchschmerzen nach Geschlechtsverkehr in einer externen chirurgischen Klinik aufgenommen. Da dort keine Frauenklinik vorhanden war, erfolgte auch keine gynäkologische Untersuchung. Die Behandlung der „nicht schlimmer werdenden“ Unterbauchschmerzen erfolgte bei negativem Serum-β-hCG „konservativ“ mit Schmerzmedikamenten sowie der Einleitung einer Antibiotikatherapie. Am 1. Tag nach Beginn der Symptome wurde eine Computertomografie durchgeführt, die einen „Unterbauchtumor links“ ergab. Am 2. Tag nach Beginn der Symptome wurde die Patientin wegen eines „gynäkologischen“ Unterbauchtumors links in eine Frauenklinik verlegt.

Diagnostik/Differenzialdiagnose

Die gynäkologische Untersuchung ergab einen zystisch-dolenten Adnexbefund links, der vaginalsonografisch bestätigt wurde. Die Anamnese war wegweisend. Unter der klinischen und sonografischen Verdachtsdiagnose einer abgelaufenen „Stieldrehung“ erfolgte hier die sofortige Laparoskopie.

Therapie und weiterführende Betreuung

Bei dezenter Leukozytose und geringem CRP-Anstieg erfolgten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie eine Thromboseprophylaxe mit einem niedermolekularen Heparin. Laparoskopisch musste die Adnexektomie durchgeführt werden, da bei dem vorliegenden „verschleppten“ Befund eine effektive Detorquierung nicht mehr möglich war (Abb. K[1] a–f). Nach ausführlicher laparoskopischer Bauchtoilette wegen des bereits vorliegenden Hämatoperitoneums erfolgte eine Adhäsionsprophylaxe. Die Entlassung der Patientin in die Betreuung des Facharztes bei objektivem und subjektivem Wohlbefinden war am 2. postoperativen Tag möglich.

Konsequenz

Wenn Sie an eine Stieldrehung denken, so muss schnell eine operative Abklärung durchgeführt werden, denn es droht immer der Organverlust!

Tuboovarialabszess

Definition. Der Tuboovarialabszess (Abb. [4]) ist keine eigenständige Krankheit, sondern vielmehr der Endpunkt einer aszendierenden Genitalinfektion bzw. der sog. „Pelvic inflammatory Disease“ (PID). Die PID ist eine Infektion des unteren Genitaltrakts; diese aufsteigende Entzündung betrifft Uterus (Endometritis), Tube (Salpingitis) und Ovar (Adnexitis) und kann dann letztlich auf alle Strukturen des kleinen Beckens (Parametritis/Peritonitis) übergehen.

Eine PID erleiden ca. 11 % aller amerikanischen Frauen zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrer reproduktionsfähigen Lebensphase [15]. In Deutschland ist etwa die gleiche Inzidenz zu erwarten.

Klinik. Eine Kombination von klinischen Symptomen und erhöhten Laborwerten (CRP, Leukozyten) führt zur Diagnose PID. In Anlehnung an die Definition der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) werden Haupt- und Nebenkriterien zur Erhärtung der Diagnosestellung vorgeschlagen (Tab. [3]).

Die Keimaszension beginnt meist während oder unmittelbar nach der Regelblutung, was mit der verminderten Zervikalschleimbarriere in dieser Zeit zusammenhängt. In den letzten Jahren hat insbesondere die Inzidenz von Chlamydien-Infektionen zugenommen. Andere häufige Erreger sind Neisseria gonorrhoeae, Mykoplasmen, Gardnerella vaginalis, Bacteriodes-Spezies, Streptokokken, Enterobacteriacae, Peptostreptokokken, E. coli und – speziell bei unter Cu-IUD entstandenen Tuboovarialabszessen – auch Actinomyces israeli [17].

Im frühen Stadium der Adnexitis kann die Infektion mit subakuten Unterbauchschmerzen, Fieber und vaginalem Ausfluss einhergehen. Es gibt aber auch – insbesondere typisch für die Chlamydia-trachomatis-Infektionen – Verläufe mit nur geringer oder stummer Symptomatik [18]. Als Ausdruck einer begleitenden Perihepatitis kann der (rechte) Oberbauch druckschmerzhaft sein.

Es ist möglich, den Verlauf einer PID in mindestens 4 klinische Stadien zu unterteilen (s. Tab. [4]).

Diagnostik. Die 3 Schlüsselfragen, die sich bei der Verdachtsdiagnose PID stellen, sind:

• Wann muss die Patientin stationär aufgenommen werden?

• Welche Antibiotikakombination sollte gewählt werden?

• Wann ist eine konservative Behandlung nicht mehr ausreichend?

Neben der gynäkologischen Untersuchung, dem Nativpräparat (das mikrobiologische Abstrichergebnis liegt ja erst Tage später vor), der Temperaturmessung und der Bestimmung von Entzündungswerten im Blut kommt der vaginalen Ultraschalluntersuchung eine große Bedeutung bei der Diagnosestellung zu.

Adnexitis. Bei der Adnexitis, insbesondere im fortgeschrittenen Stadium, finden sich zahlreiche Hinweiszeichen: Das Endometrium kann verdickt und heterogen verändert sein. Auch die entzündlich veränderten Tuben sind verdickt durch die Füllung mit Eiter oder anderem Sekret sichtbar. Die Ovarien sind deutlich vergrößert, sonografisch schwer abgrenzbar und häufig an den Uterus herangezogen. Nicht selten sieht man das sonografische Bild der „Kissing Ovaries“. Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum ist oft schon nachweisbar.

Tuboovarialabszess. Beim Tuboovarialabszess lässt sich – häufig retrouterin – ein flüssigkeitsgefülltes Konvolut nachweisen. Sonografisch kann man Uterus und Adnexe nur noch schwer voneinander abgrenzen. Oft liegen große zystisch-solide Konglomerattumoren im Adnexbereich vor.

Ein Tuboovarialabszess stellt die schwerste Komplikation einer PID dar.

Beim Tuboovarialabszess, also im „Endstadium“ der Entzündung, kommt es letztlich immer zu einer irreversiblen Schädigung von Tuben und Ovarien, was meist zur (tubaren) Sterilität der Patientin führt. Der polymikrobielle Entzündungsprozess im Tubengewebe und im Eierstockparenchym ist die Folge einer nicht oder inadäquat behandelten Salpingitis. Bei 3–16 % aller Patientinnen mit Adnexitis soll es zur Entwicklung eines Tuboovarialabszesses kommen [16].

Typische Zeichen sind akute Unterbauchschmerzen bis hin zum Vollbild des akuten Abdomens, (hohes) Fieber, z. T. auch fötider Ausfluss, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, gelegentlich Durchfall, aber auch Ileussymptome, wie Singultus, seltene hochgestellte „klingende“ Darmgeräusche oder die auskultatorische „Totenstille“ über allen Quadranten. Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine abdominale Abwehrspannung, die eine Untersuchung unmöglich machen kann, und Druckschmerzen im gesamten kleinen Becken, ein Portio-Schiebe- und -Lüftungsschmerz und ein (extrem) starker Druckschmerz über den Adnexen.

Ein kombinierter Abszess von Ovarien und Tuben sowie dessen Abdeckung durch das große Netz ist Ausdruck einer prinzipiell noch intakten Abwehr des Körpers. Bei Ruptur des Abszesses (PID-Stadium 4!) kommt es zu einer rapiden Ausbreitung der Infektion in der Bauchhöhle. Darm, Peritoneum, Omentum majus sind ohnehin bereits sekundär betroffen. Aus den USA wird über Mortalitätsraten für rupturierte Tuboovarialabszesse von 5–10 % berichtet [10].

Therapie. Die Patientin muss unverzüglich behandelt werden. Die aktuellen Empfehlungen des CDC für eine parenterale Therapie bestehen in den folgenden Kombinationen:

• Cefoxitin/Doxycyclin oder

• Clindamycin/Gentamycin.

Alternativ können folgende Antibiotikaregime eingesetzt werden:

• Ofloxacin ± Metronidazol

• Ampicillin-Sulbactam/Doxycyclin [19].

Außerdem muss das Abszessgeschehen saniert werden. Eine Abszesseröffnung und Spülung des Unterbauches kann laparoskopisch versucht werden, oft wird jedoch eine Laparotomie erforderlich sein. In Abhängigkeit von dem vorgefundenen Befund ist meist die Entfernung eines betroffenen Adnexes ausreichend, manchmal kann auch zumindest ovarerhaltend vorgegangen werden. Eine Uterusentfernung ist prinzipiell nicht nötig.

Wegen der Einbeziehung von Sigmaanteilen ist es in seltenen schweren Fällen unumgänglich, Darmanteile zu resezieren und sogar einen temporären Anus praeter bzw. ein passageres Ileostoma anzulegen.

Ovarielles Überstimulationssyndrom

Definition/Epidemiologie. Das Überstimulationssyndrom ist eine iatrogene Komplikation in Folge von Maßnahmen der assistierten Reproduktion. Es wird typischerweise durch eine exogene Gonadotropin-Applikation verursacht. In seiner schwersten Form kann es lebensbedrohliche Auswirkungen für die Patientin haben. Obwohl IVF, ICSI u. ä. reproduktionsmedizinische Maßnahmen in den letzten Jahren deutlich häufiger durchgeführt wurden, hat sich die Inzidenz der Überstimulationssyndrome offenbar nicht erhöht. Für die moderate Form wird von 3–6 pro 100 Behandlungszyklen bzw. von 0,3–5 % für die schwere Form ausgegangen [20], [21]. Bekannt sein sollten die Klassifikation des Syndroms (Tab. [5]), die Risikofaktoren sowie die Symptome und Laborwerte (Tab. [6]) beim schweren Überstimulationssyndrom, welches das Bild eines akuten Abdomens verursachen kann.

Pathogenese. Pathophysiologisch steht initial eine vermehrte Kapillarpermeabilität speziell im Ovargewebe im Vordergrund. Vermutlich spielt dabei der angiogenetische Wachstumsfaktor VEGF eine Hauptrolle [22]. Es kommt zu einem Extravasat mit nachfolgender signifikanter Ovarvergrößerung und schließlich zur Aszitesbildung. Der Hauptanteil des Aszites stammt allerdings von extraovariellen Bildungsorten [20]. Makroskopisch sind die Ovarien ödematös verändert, weisen multiple Zysten und hämorrhagische Areale auf.

Klinik. Typische klinische Zeichen sind abdominale Schmerzen und eine Bauchumfangszunahme, Übelkeit und Erbrechen, Gewichtszunahme und Dyspnoe.

Die gastrointestinalen Symptome sind meist die ersten Anzeichen des Überstimulationssyndroms. Sie können durch mechanische Dehnung verursacht sein oder durch einen paralytischen Ileus (schwere Form).

Das eiweißreiche Exsudat (Abnahme des Serumalbumins!) und das verminderte zirkulierende Blutvolumen führen zur Hämokonzentration sowie zu niedrigen arteriellen und zentral-venösen Drucken. Die Nieren werden schlecht perfundiert. Es folgen eine Oligo-Anurie und schließlich eine hyperkalämische Azidose.

Pulmonale Manifestationen bis hin zum Adulten Respiratory Distress Syndrome (ARDS) sind selten. Die erhöhte Thrombogenese zusammen mit der Immobilität der Patientin, der mechanischen Kompression des venösen Blutflusses im kleinen Becken durch die teilweise sehr großen Ovarialtumoren und die Aszitesbildung sowie gonadotropininduzierte Hormonveränderungen (z. B. erhöhte Estradiol-Level) führen zu einem kritischen Gerinnungszustand.

Differenzialdiagnose. Es sollte an eine Ovarialtorsion, eine Zystenruptur mit Blutung oder eine rupturierte Extrauteringravidität gedacht werden. Die Patientinnen werden Sie aber in der Regel im Rahmen der Anamnese auf die erfolgten reproduktionsmedizinischen Maßnahmen hinweisen.

Therapie. Die milde Form ist selbstlimitierend und erfordert meist keine aktive Therapie. Eine orale Flüssigkeitszufuhr und die Selbstbeobachtung der Patientin unter ambulanter Kontrolle reichen aus. Nur in wenigen Fällen entwickeln sich die schweren Formen des Überstimulationssyndroms. Diese erfordern dann allerdings definitiv die stationäre Behandlung. Täglich müssen Körpergewicht, Ein-/Ausfuhr, Blutdruck und Puls, Temperatur und Bauchumfang gemessen werden. Per Ultraschall erfolgt die Bestimmung von Ovariengröße und Aszitesmengen. Basislaborwerte (Blutbild, Elektrolyte, Leberwerte, Gerinnung, Gesamteiweiß/Albumin, Kreatinin) sind ebenfalls täglich zu bestimmen.

Bei Patientinnen mit starken Schmerzen aufgrund von erheblichen Aszitesmengen und/oder einer Beeinträchtigung der Lungenfunktion muss eine ultraschallgestützte Aszitespunktion zur Entlastung durchgeführt werden [22].

Beim kritischen Überstimulationssyndrom muss im Rahmen der Infusionstherapie die typische Konstellation von Hyponatriämie und Hyperkaliämie beachtet werden. Ringer-Laktat- oder kaliumlastige Infusionslösungen sind zu vermeiden. Am besten ist die Applikation einer 5 %igen Glukoselösung. Wenn der Albuminserumwert unter 30 g/dl sinkt, kann eine intravenöse Albumingabe (200 ml, 25 %) erwogen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass ein gewisser Prozentsatz des Albumins via Exsudat wieder in den Aszites ausgeschieden wird.

Außer Analgetika und Antiemetika sollten – u. a. auch wegen einer eventuellen Schwangerschaft – nur wenige Medikamente angewendet werden.

Chirurgische Maßnahmen sind lediglich bei Komplikationen wie Adnextorsion, Zystenruptur oder Zystenblutung notwendig. In diesen Fällen ist wegen der Größe der Ovarien häufig eine Laparotomie erforderlich.

Extrauteringravidität (EUG)

Inzidenz und Risikofaktoren. Die Inzidenz der Extrauteringraviditäten (s. Abb. [6]  a, b) wird mit 1,1–2 % aller Schwangerschaften angegeben [24], [25], die Wiederholungsrate für eine EU soll bis zu 15 % betragen [26]. Weltweit wird über eine Zunahme von EUG berichtet, was auf bessere diagnostische Möglichkeiten, eine höhere Promiskuität und damit mehr Adnexitiden sowie die vermehrte Anwendung reproduktionsmedizinischer Maßnahmen zurückzuführen sein könnte [27].

Besonders eine Salpingitis/Adnexitis mit Schädigung der Eileitermukosa stellt einen gesicherten und – wahrscheinlich – auch den häufigsten ätiologischen Faktor dar für das Entstehen einer Tubargravidität, der häufigsten EUG-Form, wobei weitere Risikofaktoren infrage kommen (Tab. [7]).

Die intramurale Eileiterschwangerschaft soll etwa 1- bis 2-mal auf 100 EUG vorkommen, noch seltener sind extrauterine Implantationsorte wie die

• Ovarialgravidität,

• Abdominalgravidität,

• intraligamentäre Gravidität und

• Zervikalgravidität [28].

Ein relativ neues Phänomen mit zunehmender klinischer Bedeutung sind die ektopen Schwangerschaften in der uterinen Sectionarbe. Hier migriert der Embryo wahrscheinlich durch einen Defekt in der Narbe in einen „Pseudoraum“ der Uterusvorderwand (bis zu 6 % aller EUG). Eine weitere Sonderform, die beachtet werden sollte, ist das sehr seltene gemeinsame Auftreten von intra- und extrauteriner Schwangerschaft (sog. heterotope Gravidität), die mit einer Häufigkeit von ca. 1 : 3000 EUG vorkommt [29].

Klinik. Hauptsymptom der EUG sind mehr oder weniger ausgeprägte Unterbauchschmerzen kombiniert mit einer leichten vaginalen Blutung bei positivem Schwangerschaftstest (Tab. [8]).

Sind die betroffenen Patientinnen blass, kaltschweißig und kollaptisch, so sprechen diese (indirekten) Schockzeichen für ein schon ausgeprägtes Hämoperitoneum aufgrund einer Tubenruptur. Dieses akute Abdomen erfordert eine sofortige operative Intervention.

Ein Teil der Patientinnen hat heute aber eher geringe Symptome, wenn sie sich erstmals ambulant ärztlich vorstellen, da sie sich meist erst in der 4.–6. Schwangerschaftswoche (SSW) befinden. Neben der sekundären Amenorrhö sind die vaginale Schmierblutung und der oft zunächst moderate intermittierende Unterbauchschmerz bei positivem β-hCG wegweisend. Dieser meist periodisch und krampfartig auftretende Schmerz ist als Bauchfellreizung durch kleinere Mengen Blut in der Bauchhöhle zu erklären. Es sind aber auch Verläufe möglich, bei denen unabhängig vom Schwangerschaftsalter keine Schmerzen auftreten und fortgeschrittene Tubargraviditäten zufällig vaginalsonografisch entdeckt werden.

Diagnostik. Mithilfe der (quantitativen) β-hCG-Bestimmung und der vaginalen Ultraschalluntersuchung ist eine genauere Abklärung differenzialdiagnostischer Überlegungen möglich, ehe dann die operative oder nicht operative Therapie eingeleitet wird. Ende der 6. SSW sollte praktisch immer sonografisch eine intrauterine Gravidität nachweisbar sein. Wenn dies nicht der Fall ist, kann dies liegen an

• unklarer Regelanamnese oder

• extrauteriner Lokalisation der Schwangerschaft.

Ein β-hCG-Schwellenwert existiert nicht. Bisher konnte kein β-hCG-Wert ermittelt werden, der eindeutig mit einer bestimmten Schwangerschaftslokalisation in einer definierten Schwangerschaftswoche verbunden ist.

Wichtig ist der β-hCG-Verlauf: die normale β-hCG- Verdopplungszeit in der Frühschwangerschaft beträgt 2–3 Tage. Ein langsamerer Anstieg deutet auf eine gestörte Schwangerschaft, möglicherweise mit extrauteriner Lokalisation, hin.

In Studien wiesen EUG-Patientinnen in 23–87 % der Fälle erniedrigte oder subnormal ansteigende β-hCG-Konzentrationen auf.

Sonografische Zeichen einer frühen Schwangerschaft:

• In der 4. vollendeten SSW ist der Fruchtsack sichtbar.

• In der 5. vollendeten SSW ist der Dottersack nachweisbar.

• In der 6. vollendeten SSW zeigt sich ein Embryo mit Herzaktionen.

Wenn eine Schwangerschaft per Ultraschall nicht eindeutig zu lokalisieren ist, sollte sie bis auf Weiteres als „Gravidität unbekannter Lokalisation“ eingestuft werden, wobei sich in ca. 10 % dieser Schwangerschaften dann später Extrauteringraviditäten herausstellen.

Eine Analyse von 10 Studien bestätigt die Erfahrung, dass sich bei β-hCG-Werten unter 6000 IU/l mit der Kombination „auffälliger Adnexbefund“ und gleichzeitigem Flüssigkeitsnachweis im Douglas die Diagnose EUG in 94 % richtig stellen lässt [25].

Therapie. Es gibt grundsätzlich 3 Therapieoptionen:

• die operative Behandlung

• die medikamentöse Behandlung

• das abwartende Vorgehen

Abwartendes Vorgehen. Bei klinischer Beschwerdefreiheit der Patientin können nach Condous etwa 15 % aller EUG erfolgreich abwartend „behandelt“ werden [30]. Der Abfall des β-hCG sollte in regelmäßigen Abständen bis zur Nachweisgrenze kontrolliert werden.

Medikamentöse Therapie mit Methotrexat (MTX). MTX ist v. a. bei extratubarem Sitz der EUG eine gute Option wegen der bei zervikalen oder interstitiellen Schwangerschaften oft schwierigen operativen Situation (eingeschränkte chirurgische Resektionsmöglichkeiten, Blutung, Risiko der Hysterektomie). Prinzipiell sollte aber die MTX-Behandlung in jeder nicht akuten Situation bei EUG-Verdacht mit der Patientin diskutiert werden.

Absolute Kontraindikationen für diese medikamentöse Therapie sind neben starken Schmerzen und Zeichen eines akuten Hämoperitoneums v. a. Lungen-, Leber-, Nieren- oder Knochenmarkerkrankungen. Relative Kontraindikationen sind neben nachweisbaren fetalen Herzaktionen ein ektoper Adnextumor von mehr als 4 cm Durchmesser, β-hCG-Werte von mehr als 5000 IU/l, ein schneller Anstieg des β-hCG vor der MTX-Gabe (mehr als 50 % innerhalb von 48 Stunden) und vermehrte freie Flüssigkeit im Unterbauch (Verdacht auf ein Hämoperitoneum) [26].

Die MTX-Nebenwirkungen sind gering [27]. Die Patientinnen sollten während einer MTX-Behandlung Alkohol und Folsäure meiden und nicht schwanger werden [25]. Neben der systemischen Verabreichung (meist i. m.) sind prinzipiell auch vaginalsonografisch oder laparoskopisch gesteuerte MTX-Injektionen direkt in die EUG möglich, aber eher unüblich. Effizienz und Sicherheit von MTX in der EUG-Therapie sind breit nachgewiesen. Es wird über Erfolgsraten von 75–96 % in Abhängigkeit vom Applikationsschema berichtet [26].

Operative Therapie. Standardtherapie ist die Laparoskopie, die sowohl der Diagnosestellung als auch der gleichzeitigen operativen Sanierung dient. Je nach Befund, klinischer Situation bzw. Fertilitätsvorstellungen der Patientin sollte versucht werden, die betroffene Tube zu erhalten (lineare Salpingotomie oder „Milking“). Ein Nachteil dieses Vorgehens ist die in 5–20 % der Fälle vorkommende inkomplette Entfernung von Trophoblastgewebe, was eine erneute Therapie nötig macht [27]. In einer unlängst publizierten großen französischen Kohortenstudie war die kumulative Spontanschwangerschaftsrate 24 Monate nach Salpingotomie 9 % höher als nach Salpingektomie (76 vs. 67 %) [31]. Als Schlussfolgerung aus den Ergebnissen einer europäischen Multicenterstudie wird insbesondere Frauen mit ausdrücklichem Kinderwunsch die Salpingotomie empfohlen [32].

Postoperative Komplikationen

Exemplarisch wird auf 3 besondere Situationen näher eingegangen:

• die verkannte Uterusperforation nach sog. kleinen Eingriffen

• Darmverletzungen bei/nach gynäkologischen Operationen

• urogynäkologische Verletzungen bei/nach gynäkologischen Operationen

Uterusperforation

Akute Unterbauchschmerzen oder sogar die Entwicklung eines subakuten/akuten Abdomens nach Kürettagen oder diagnostischen bzw. operativen Hysteroskopien weisen auf eine aszendierende Infektion oder eine verkannte Perforation hin. Eine zügige operative Abklärung per laparoscopiam ist zu empfehlen. Wird mit einem aktiven hysteroskopischen Resektoskop perforiert, so sollte immer eine Bauchspiegelung erfolgen.

Intraoperative Darmverletzungen

Die Entwicklung der operativen Laparoskopie zur Advanced Laparoscopy sowie die radikale Ausdehnung der onkogynäkologischen Operationen führte dazu, dass neben dem Uterus und den Adnexen auch der gesamte Darm, die retroperitonealen Blutgefäße, Nerven und Lymphknoten sowie der Ureter, aber auch das gesamte Peritoneum, das Zwerchfell, das Omentum und die Blase (wieder) in die gynäkologischen Operationsstrategien einbezogen werden (Abb. [7]). Komplikationen können auftreten

• beim Einführen der Instrumente (z. B. Veress-Nadel, Trokare) oder

• während der operativen Phase (z. B. Adhäsiolyse, Präparation, Resektion, Koagulation).

Operativ komplexe Darmadhäsiolysen können zu komplexen Darmläsionen führen, die nicht immer primär erkannt werden [8]. Häufig sind – besonders bei voroperierten Patientinnen – Darmanteile derb oder oberflächlich mit der Bauchwand kurz- oder langstreckig verwachsen. Die Darmadhäsiolyse sollte hier möglichst immer retroperitoneal erfolgen. Es ist immer vertretbar, zu konvertieren und sicher zu laparotomieren, als unsicher weiter zu laparoskopieren. Bei Serosadefekten oder kleinen Koagulationsmarken wird die betroffene Stelle sofort durch eine endoskopische oder offene Naht gesichert.

Auch kleinere laparoskopische Eingriffe können zu Komplikationen führen, die ein akutes Abdomen nach sich ziehen (Abb. [8]  a, b).

Für akute Unterbauchschmerzen oder gar für ein akutes Abdomen nach operativen Eingriffen ist es wahrscheinlich, dass diese Symptome bzw. Beschwerden auf die Operation zurückzuführen sind. Was wahrscheinlich ist, tritt auch wahrscheinlich ein!

Urogynäkologische Verletzungen

Verletzungen der Harnblase und der Ureteren müssen mit den Patientinnen im Rahmen der präoperativen Aufklärung ebenso besprochen werden, wie die möglichen Darmverletzungen bzw. die Verletzungen der anderen inneren Organe.

Ureter. Der Ureter verläuft retroperitoneal und muss intraoperativ geschont werden. Man kann jedoch nur schonen, was man sieht. Deshalb muss bei vielen Operationen der Ureterverlauf dargestellt werden. Die typischen Stellen der iatrogenen Ureterverletzungen sind das Ligamentum infundibulo-pelvicum, das Ligamentum sacrouterinum, die Kreuzungsstelle des Ureters mit der Arteria uterina sowie der prävesikale Ureterabschnitt. Intraoperativ werden mechanische oder thermische Harnleiterverletzungen vaginal, laparoskopisch oder offen versorgt. Gleiches gilt für Durchtrennungen oder Umstechungen.

Harnblasenverletzungen. Diese können bei vaginalen, abdominalen und laparoskopischen Operationen auftreten. Klinisch-operativ problematisch sind z. B. trigonomnahe Blasenteilresektionen bei tief infiltrierender Endometriose im Spatium vesicouterinum [33] (Abb. [9]). Fällt die Blasenläsion intraoperativ auf, so wird sie sofort versorgt. Thermische Läsionen werden umschnitten und vernäht. Intraoperativ-laparoskopisch imponiert bei Blasenläsionen der luftgefüllte Blasenbeutel (der intraabdominale Druck treibt die „Luft“ in den Dauerkatheter) [8]. Postoperative Hauptsymptome sind die Oligo-/Anurie (Cave: nahezu leerer Urinbeutel), der sich postoperativ verschlechternde Allgemeinzustand der Patientin hin zum akuten Abdomen, der Nachweis eines Uroperitoneums, später auch eines Hydro- (Uro-)thorax. Laparoskopisch, vaginal oder offen kann die Blasenläsion gewöhnlich problemlos verschlossen werden. Der Dauerkatheter sollte 6–9 Tage verbleiben. Eine Zystotonometrie zeigt die Blasendichtigkeit.

Über die Autoren:

Matthias David

Prof. Dr. med. Jahrgang 1961. Medizinstudium und Promotion an der Humboldt-Universität zu Berlin, Facharztausbildung von 1989–1999 an den Frauenkliniken des Klinikums Buch und des Virchow-Klinikums in Berlin. 2001 Habilitation und Privatdozent, apl. Professor seit 2010. Oberarzt an der Klinik für Gynäkologie des Universitätsklinikums Charité, Campus Virchow-Klinikum. Klinische Schwerpunkte: Myome und andere gutartige gynäkologische Erkrankungen. Forschungsfokus: Myome, Migration, Medizinhistorie.

Andreas D. Ebert

Prof. Dr. med. Dr. phil. Dr. h. c. Jahrgang 1963. Medizinstudium an der Berliner Charité. Promotion an der Akademie der Wissenschaften in Berlin-Buch. 1990–1997 Facharztausbildung an der Klinik für Onkologie der Charité sowie in der Frauenklinik im Campus Benjamin Franklin der Charité. 1997–1999 DFG-Forschungsstipendiat am National Cancer Institute der USA. 2000 Ernennung zum Oberarzt und Habilitation. 2003 Fakultative Weiterbildung „Spezielle operative Gynäkologie“. 2004 Fakultative Weiterbildung „Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin“. 2005 Ernennung zum apl. Professor der Charité. 2005–2013 Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin im Vivantes-Humboldt-Klinikum. 2006 Zusatzbezeichnung Ärztlicher Qualitätsmanager sowie Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie. 2014 Gründung einer eigenen Praxis mit Studienzentrum sowie Ernennung zum Professor mit Lehrauftrag an der Immanuel-Kant-Universität Kaliningrad (Königsberg). Arbeitsschwerpunkte: Allgemeine Gynäkologie und Geburtshilfe, Gynäkologische Onkologie, Endometriose, Myome, Endokrinologie, minimalinvasive Chirurgie, Geschichte.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass in Bezug auf das Manuskript kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Lankisch PG, Mahlke R, Lübbers H. Das akute Abdomen aus internistischer Sicht. Dtsch Arztebl 2006; 103: A2179-A2188
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Korrespondenzadresse

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