Patienten mit linksventrikulärem Unterstützungssystem (LVAD) im Rettungsdienst

• Abkürzungen
• Geschichte der kardialen Unterstützungssysteme
• Präklinische Diagnostik der Herzinsuffizienz: Bedeutung und Einsatz standardisierter Abfrageschemata
• Unterscheidung von Links- und Rechtsherzinsuffizienz
• Anamnese und klinische Untersuchung
• Monitoring und spezifische Diagnostik
• Kardiogener Schock
• Implantation des LVAD-Systems
• Funktion des linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD)
• Kontrolle des LVAD-Systems
• Notfallunteruntersuchung des LVAD-Patienten
• Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie
• Alarme und Notfälle
• Durchflussrate
• Systemausfall
• Pumpenthrombose
• Veränderungen der Vor- oder Nachlast
• Akut reduzierte Durchflussrate
• Herzrhythmusstörungen
• Kardiopulmonale Reanimation
• Infektionen der Driveline: eine bedeutende Komplikation
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Abkürzungen

Geschichte der kardialen Unterstützungssysteme

Während die erste Herzoperation in Deutschland bereits im Jahr 1896 durchgeführt wurde, vergingen noch 55 Jahre, bis weltweit erstmals eine Operation unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine (1951) stattfand. Weitere 12 Jahre später, im Jahr 1963, erfolgte unter der Leitung des Herzchirurgen Domingo Liotta die erste Linksherzunterstützung mittels eines Pumpensystems. Ein Patient, der nach einem Aortenklappenersatz einen Herzstillstand erlitten hatte, wurde postoperativ 4 Tage lang mit einem von Liotta entwickelten Ventrikelunterstützungssystem (VAD) therapiert, das das Blut vom linken Ventrikel in die Aorta descendens pumpte. Leider überlebte der Patient nicht.

Der Herzchirurg Michael Ellis DeBakey, der die Entwicklung der Herz-Lungen-Maschine durch John Heysham Gibbon jr. und die damit verbundenen verbesserten Möglichkeiten für Herzoperationen zur Kenntnis genommen hatte, begann sich zunehmend für den Bereich des mechanischen Herzersatzes zu interessieren. Er holte Liotta in sein Team, und 1966 gelang ihnen die erste „erfolgreiche“ Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems bei einer 37-jährigen Patientin, die nach einem doppelten Herzklappenersatz zunächst nicht von der Herz-Lungen-Maschine entwöhnt werden konnte. Nach 10 Tagen Therapie konnte das pneumatisch betriebene System, welches das Blut aus dem linken Vorhof entnahm und in die linke A. subclavia zurückführte, erfolgreich entfernt werden [1].

Während die frühen Herzunterstützungssysteme zunächst pneumatisch und später auch elektrisch betrieben wurden, hatten alle diese Systeme gemeinsam, dass die Pumpe extrakorporal, also außerhalb des Körpers, positioniert war. Eine Ausnahme bildete erst die erste Langzeitimplantation eines Unterstützungssystems im Jahr 1988 durch Dr. William F. Bernhard vom Boston Children’s Hospital, bei der ein System der Firma Heartmate zum Einsatz kam. Bei diesem System wird die Pumpe intrathorakal implantiert und über eine sog. Driveline teilweise elektrisch, teilweise pneumatisch mit Energie versorgt.

Die Erkenntnis, dass LVAD-Systeme (Left Ventricular Assist Device) mit kontinuierlichem Fluss eine geringere Gesamtmorbidität sowie ein reduziertes Risiko für Schlaganfälle und Gerätedefekte aufweisen [2] [3] und zudem bautechnisch wesentlich kompakter gestaltet werden können, führte ab der 2. Generation zu einer Anpassung des Flussprofils. So konnte das Gewicht des Geräts beispielsweise von 1200 g (HeartMate I) auf lediglich 145 g (HeartMate III, Abbott) reduziert werden.

In weiterführenden Studien zeigte sich zudem, dass ein rein kontinuierlicher Fluss mit weniger Störungen der Nieren-, Leber- und Milzfunktion assoziiert ist. Gleichzeitig wurde jedoch festgestellt, dass der koronare Blutfluss bei einem kontinuierlichen Flussprofil des LVAD-Systems vermindert ist. Die Einführung eines pulsatilen Flusses zur Vermeidung von Pumpenthrombosen führte in späteren Studien als positiver Nebeneffekt zu einer Verbesserung der koronaren Perfusion und der myokardialen Funktion [4].

Präklinische Diagnostik der Herzinsuffizienz: Bedeutung und Einsatz standardisierter Abfrageschemata

Die präklinische Diagnostik der Herzinsuffizienz ist von zentraler Bedeutung, um frühzeitig lebensrettende Maßnahmen einzuleiten und schwerwiegende Komplikationen wie Lungenödeme oder einen kardiogenen Schock zu verhindern. In der präklinischen Notfallversorgung kommen verschiedene standardisierte Abfrageschemata zum Einsatz, die eine strukturierte und umfassende Beurteilung des Patienten ermöglichen und dabei helfen, die zugrunde liegende Ursache der kardialen Dekompensation zu identifizieren.

Neben dem etablierten WASB-Schema (Wahrnehmung, Atmung, Spontanbewegung, Bewusstsein) zur schnellen ersten Beurteilung des Patienten finden auch das ABCDE-Schema (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Environment) und das SAMPLER-Schema (Symptome, Allergien, Medikamente, Patientengeschichte, Letzte Mahlzeit, Ereignisse, Risikofaktoren) Anwendung. Diese standardisierten Verfahren liefern wertvolle Informationen über die klinische Situation und helfen, den Schweregrad der Dekompensation sowie mögliche ursächliche Faktoren zu erkennen, um die weitere Therapie gezielt zu steuern.

Unterscheidung von Links- und Rechtsherzinsuffizienz

Bei der Linksherzinsuffizienz stehen Symptome der pulmonalen Stauung im Vordergrund, da die verminderte Pumpfunktion des linken Ventrikels zu einem Rückstau des Blutes in den Lungenkreislauf führt.

Klinische Anzeichen sind:

• Dyspnoe, initial belastungsabhängig, später auch in Ruhe,

• Rasselgeräusche über der Lunge,

• Zyanose,

• Tachypnoe,

• Orthopnoe,

• Schwäche und Müdigkeit durch die unzureichende Sauerstoffversorgung der Gewebe.

Die Rechtsherzinsuffizienz hingegen führt zu einer Stauung im systemischen Kreislauf, da der rechte Ventrikel nicht ausreichend Blut in den Lungenkreislauf pumpen kann.

Klinische Zeichen umfassen:

• gestaute Halsvenen,

• periphere Ödeme (vor allem an den unteren Extremitäten),

• Aszites,

• Hepatomegalie durch die venöse Stauung in den Organen.

Oft entwickelt sich eine globale Herzinsuffizienz, bei der sowohl der linke als auch der rechte Ventrikel betroffen sind. Eine unbehandelte Linksherzinsuffizienz kann durch den anhaltenden Druck auf den rechten Ventrikel zu einer Rechtsherzinsuffizienz führen.

Anamnese und klinische Untersuchung

In der Anamnese sollten Risikofaktoren wie vorbestehende Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit oder die Einnahme von kardiovaskulären Medikamenten erfragt werden. Klinische Zeichen wie Ödeme an den Extremitäten oder Aszites weisen auf eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz hin.

Wichtige Red Flags umfassen:

• produktiver Husten mit schaumig-blutigem Auswurf (Hinweis auf Lungenödem)

• Rasselgeräusche

• belastungsabhängige oder ruheabhängige Dyspnoe

• Brustschmerzen

• Zyanose

• gestaute Halsvenen

Monitoring und spezifische Diagnostik

Präklinisch liefert das Monitoring wertvolle Hinweise. Eine Hypotonie oder Hypertonie kann auf eine kardiale Dysfunktion hinweisen. Eine Tachykardie kann als kompensatorischer Mechanismus bei reduziertem Herzzeitvolumen auftreten. Ein unregelmäßiger Puls deutet häufig auf Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern hin, die im EKG durch Arrhythmien oder Zeichen einer Myokardischämie (z. B. ST-Streckenhebungen, T-Wellen-Veränderungen) bestätigt werden können.

Kardiogener Schock

Der kardiogene Schock ist der schwerste Verlauf einer Herzinsuffizienz und resultiert aus einem dramatischen Abfall des Herzzeitvolumens. Dies hat eine systemische Minderperfusion und Hypoxämie zur Folge, die unbehandelt zu einem Multiorganversagen führen kann.

Typische klinische Zeichen sind:

• blasse, kaltschweißige Haut durch periphere Vasokonstriktion,

• Zyanose,

• Oligurie oder Anurie aufgrund der Nierenminderperfusion,

• neurologische Symptome wie Verwirrtheit, Agitiertheit oder Bewusstseinsstörungen, die auf eine zerebrale Hypoxie hinweisen.

Zusätzlich sind spezifische hämodynamische Parameter entscheidend:

• erhöhter zentraler Venendruck (ZVD), typisch bei Rechtsherzversagen,

• erniedrigtes Herzzeitvolumen, das zu einer systemischen Hypoperfusion führt,

• EKG-Veränderungen wie ST-Streckenhebungen, T-Wellen-Veränderungen oder Herzrhythmusstörungen (z. B. ventrikuläre Tachykardien), die auf eine zugrunde liegende Ischämie hinweisen können.

Die präklinische Erkennung einer Herzinsuffizienz und eines kardiogenen Schocks soll eine frühzeitige Therapie ermöglichen. Die systematische Anwendung von Abfrageschemata und Monitoring-Instrumenten unterstützt das Rettungsdienstpersonal dabei, potenziell lebensbedrohliche Verläufe frühzeitig zu identifizieren und adäquat zu behandeln.

Implantation des LVAD-Systems

Die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD) kann entweder durch eine klassische Sternotomie oder minimalinvasiv mittels eines bilateralen Zugangs erfolgen. Bei der minimalinvasiven Methode wird ein Schnitt an der Herzspitze zur Insertion der Pumpe vorgenommen, während ein weiterer Zugang im Bereich der Aorta ascendens erforderlich ist, um die Gefäßprothese an die Aorta anzuschließen. Minimalinvasive Verfahren sind in der Regel mit einem geringeren Risiko für Blutungskomplikationen, Lungen- und Rechtsherzversagen sowie einer kürzeren Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation assoziiert [5].

Für die Operation gibt es 2 Hauptansätze:

• die klassische „ON-Pump“-Technik, bei der eine Herz-Lungen-Maschine (HLM) eingesetzt wird, sodass das Herz während des Eingriffs ruht, und

• die „OFF-Pump“-Technik, bei der das System am schlagenden Herzen ohne Einsatz einer HLM implantiert wird.

Zu Beginn der Operation wird der ideale Implantationspunkt festgelegt, was in enger Zusammenarbeit zwischen dem Operateur und dem Kardioanästhesisten erfolgt. Während der Operateur mit dem Finger Druck auf die potenzielle Implantationsstelle an der Herzspitze ausübt, wird der transösophageale Ultraschall zur Beurteilung der Position verwendet. Es muss darauf geachtet werden, eine Stelle zu wählen, die ein Ansaugen des Septums vermeidet, da dies zu Komplikationen (sog. Suction Event) führen könnte.

Nachdem der geeignete Punkt festgelegt wurde, wird dieser markiert ([Abb. 1] a), und die Halteplatte der Pumpe wird auf dem Herzmuskel fixiert ([Abb. 1] b). Anschließend wird der Herzmuskel in der Mitte der Halteplatte mit einem zirkulären Skalpell durchtrennt ([Abb. 1] c) und entfernt ([Abb. 1] d). Nach der Präparation wird die Pumpe in die vorgesehene Position eingesetzt ([Abb. 1] e). Zum Abschluss wird die Gefäßprothese in die Aorta ascendens eingenäht ([Abb. 1] f).

Das elektrische Kabel, die Driveline, das die Pumpe mit dem Controller verbindet, tritt im Bereich des rechten Oberbauchs aus dem Körper aus und stellt die notwendige Stromversorgung und Steuerung sicher.

Funktion des linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD)

Seit der Marktrücknahme des Medtronic-Systems im Jahr 2021 ist das Heartmate III der Firma Abbott in Deutschland der dominierende Anbieter eines linksventrikulären Unterstützungssystems. Das System Jarvik 2000 (Jarvik Heart Inc.) wird lediglich sehr selten und vor allem in speziellen Fällen implantiert.

Die beim Heartmate III in der Herzspitze implantierte Zentrifugalpumpe erzeugt durch einen voll magnetisch gelagerten, freischwebenden Rotor einen Sog, der das Blut aus dem linken Ventrikel absaugt und über eine Goretex-Gefäßprothese in die Aorta leitet. Die Pumpe wird elektrisch über die sog. Driveline – ein Kabel, das im Bereich des rechten Oberbauchs den Körper verlässt – mit dem Systemcontroller verbunden. Dieser Controller wiederum ist mit 2 weiteren Kabeln ausgestattet, die den Anschluss an die stationäre Einheit oder die Batterien ermöglichen. Ein integriertes Display liefert Informationen zur aktuellen Funktion des LVAD-Systems ([Abb. 2]).

Über eine externe Steuerungseinheit wird die Umdrehungszahl der Zentrifugalpumpe eingestellt. Die im Bildschirm des Patientencontrollers angezeigte Durchflussrate in l/min ist jedoch kein genauer Messwert. Durch einen linearen Zusammenhang wird die Flussrate über das Verhältnis zwischen Pumpendrehzahl und Stromverbrauch errechnet. Die eingestellte Drehzahl ist fixiert und kann nicht am Systemcontroller verändert werden. Sie wird individuell auf den Patienten eingestellt. Alle 2 s reduziert sich die Drehzahl kurzfristig und erzeugt einen sog. artifiziellen Puls. Dieser soll zum einen eine Pumpenthrombose verhindern und kann gleichzeitig die myokardiale Versorgung durch eine gesteigerte Koronardurchblutung verbessern.

Inwieweit das LVAD-System Support für das Herz-Kreislauf-System leistet, wird durch den Pulsatilitätsindex angezeigt. Auf einer Skala von 1–10 entsprechen niedrige Werte einer hohen Pumpenunterstützung bei niedriger Eigenleistung des Herzens und umgekehrt (Heartmate III) ([Abb. 3]) [6]. Die Kontraktion des Herzens führt zu einem vorübergehend erhöhten Durchfluss durch die Pumpe. Diese Flussvariationen werden über einen Zeitraum von 15 s erfasst und zur Berechnung des Pulsatilitätsindexes verwendet. Aufgrund des linearen Zusammenhangs zwischen Pumpenfluss und Stromverbrauch (Power) lässt sich die folgende Gleichung ableiten:

Kontrolle des LVAD-Systems

Im Rahmen der intraoperativen und postoperativen Überwachung von LVAD-Systemen sind neben der Röntgenaufnahme des Thorax ([Abb. 4]) auch sonografische Untersuchungen erforderlich, um die Lage der Pumpe sowie das Flussprofil zu beurteilen. Zudem ist die Beurteilung der rechten Ventrikelfunktion mittels Echokardiografie von großer Bedeutung, da der Zufluss des LVAD-Systems stark von der Leistungsfähigkeit des rechten Ventrikels abhängt.

Intraoperativ lassen sich die korrekt platzierte Pumpe sowie die kardiale Funktion zuverlässig mittels transösophagealer Echokardiografie visualisieren ([Abb. 5]). Auch die transthorakale Echokardiografie ermöglicht eine schnelle Beurteilung an verschiedenen Anlotungspunkten, wie der parasternalen langen Achse, der Herzspitze und dem subxiphoidalen Blick. Bei Vorhandensein eines Point-of-Care-Sonografiegerätes im Rettungsdienst wäre eine sonografische Beurteilung theoretisch auch außerhalb des klinischen Umfelds möglich. Dies setzt jedoch eine fundierte Erfahrung in der transthorakalen Echokardiografie voraus. Bei der schnellen sonografischen Beurteilung sind insbesondere 4 Faktoren von Bedeutung:

• Ausrichtung der Pumpe,

• Stellung des Septums,

• Einstromprofil in die Pumpe mittels Farb-Doppler,

• rechtsventrikuläre Pumpfunktion.

Notfallunteruntersuchung des LVAD-Patienten

„Was macht den Umgang mit Patienten mit LVAD-System so besonders in der Notfallversorgung?“

Durch den kontinuierlichen Fluss des LVAD-Systems ist die gesamte Physiologie des Patienten verändert, was die Erhebung der Vitalzeichen erheblich erschwert. Ein peripherer Puls ist in der Regel nicht tastbar, und die Blutdruckmessung gestaltet sich oft schwierig. Dies bedeutet, dass die Untersuchung eines Patienten mit LVAD nach einem etwas anderen Prinzip erfolgt, wobei die gewohnte apparative Diagnostik erst im späteren Verlauf hinzukommt. Eine strukturierte Herangehensweise an die Untersuchung kann durch das LVAD-ABCDE-Schema gewährleistet werden (s. [Tab. 1]).

Bereits bei der ersten Kontaktaufnahme am Notfallort laufen die ersten Untersuchungsschritte automatisch und synchron ab.

• Zunächst wird der Bewusstseinszustand des Patienten überprüft: Ist der Patient wach, ansprechbar und orientiert? (B = Bewusstsein).

• Anschließend erfolgt die Beurteilung des Hautkolorits und der Hautbeschaffenheit (A = Aussehen).

• Der nächste Schritt umfasst die thorakale Auskultation, bei der das charakteristische summende Geräusch der Pumpe und mögliche Flussreduktionen überprüft werden (A = Auskultation).

• Über das Drücken der Übersichtstaste am Controller wird der Status der Pumpe sichtbar:

  • Laufrate (U/min),

  • Durchfluss (l/min),

  • Pulsatilitätsindex (PI),

  • Leistung (W) sowie

  • der Status der internen Batterie (C = Controller).

• Die digitale Rekapillarisierungszeit (D) liefert einen ersten Eindruck der Hämodynamik.

• Da Herzrhythmusstörungen die Hämodynamik beeinflussen können, ist die Durchführung eines Elektrokardiogramms (E = EKG) obligatorisch.

Abschließend wird in der erweiterten Diagnostik auch eine Blutdruckmessung vorgenommen.

Blutdruckmessung und Pulsoxymetrie

Die Blutdruckmessung bei Patienten mit LVAD gestaltet sich oft schwierig, da die automatische Blutdruckmessung in nur etwa 50–60% der Fälle zuverlässige Werte liefert [7] [8].

Die Anlage einer arteriellen Messkanüle ist jedoch insbesondere bei LVAD-Patienten, bei denen der periphere Puls nicht tastbar ist, stark erschwert und erfordert häufig den Einsatz von Ultraschalltechnik zur präzisen Platzierung.

In einigen Studien wurde untersucht, inwieweit alternative Messmethoden den Blutdruck bei dieser Patientengruppe zuverlässig erfassen können. Eine etablierte Methode ist die Doppler-Messung, die in der klinischen Praxis jedoch nur eingeschränkt relevant ist, insbesondere im Bereich der außerklinischen Notfallmedizin, da Doppler-Geräte nicht zur Standardausstattung von Rettungswagen und Notarzteinsatzfahrzeugen gehören. Studien haben gezeigt, dass die Messung des Blutdrucks mittels Pulsoxymeterwerten statistisch keine signifikanten Unterschiede zur Doppler-Methode aufweist [7] [10] [11]. Beide Methoden basieren auf einem ähnlichen Verfahren, was ihre Vergleichbarkeit unterstreicht.

Die Messung der Sauerstoffsättigung kann aufgrund des kontinuierlichen Flusses im Gegensatz zum physiologischen pulsatilen Fluss fehlerhaft sein. Hierzu tragen auch zahlreiche mögliche Artefakte bei. Eine Blutgasanalyse ist jedoch außerklinisch in der Regel nicht verfügbar, sodass auch hier auf die vorhandene nichtinvasive Methode zurückgegriffen werden muss. Niedrige Werte bedeuten nicht unbedingt, dass auch eine Hypoxämie vorliegt. In diesem Fall bekommt die zeitgleiche Beurteilung der Hautkolorits eine entscheidende Bedeutung. Ein niedriger SpO₂-Wert bei gleichzeitig rosiger Haut ist stark verdächtig, fehlerhaft zu sein.

In einer kleineren Studie zeigte sich ein zuverlässiger Zusammenhang zwischen arterieller Sauerstoffsättigung und der Pulsoxymetrie, wenn diese messbar war. Eine weitere Untersuchung postuliert eine Methode, bei der gleich dem Allen-Test die Aa. radialis und ulnaris für 5–10 s komprimiert werden. Durch das Öffnen entsteht eine Pulswelle, die einen messbaren Ausschlag am Pulsoxymeter erzeugt. Die Messwerte dieser Methode zeigten lediglich eine Unterschätzung der arteriellen Sauerstoffsättigung von 1,1 ± 1,6% [12] [13].

Alarme und Notfälle

Durchflussrate

Die Durchflussrate berechnet sich, wie bereits beschrieben, aus dem Verhältnis zwischen Pumpendrehzahl (U/min) und dem Stromverbrauch (Leistung in Watt). Sobald die Flussrate niedriger als 2,5 l/min ist, ertönt ein Alarm. Im Display erscheint nun der Schriftzug „Durchfluss niedrig“ – „Klinik-Kontaktperson anrufen“. Ein erniedrigter Durchfluss geht einher mit einem reduzierten gesamten Herzzeitvolumen und einer Hypotension. Die Behebung erfordert, dass zunächst geklärt wird, ob die Ursache auf eine Fehlfunktion des LVAD oder auf patientenbedingte Faktoren zurückzuführen ist (s. Infobox).

Systemausfall

Im Falle eines kompletten Systemausfalles muss durch die systematische Kontrolle aller technischen Bestandteile nach der möglichen Ursache geforscht werden. Diese kann von einem leeren Akku über die Diskonnektion der Driveline oder der Stromzufuhr bis hin zu einem technischen Defekt des Controllers reichen. Besteht eine Diskonnektion, so kann diese leicht durch eine erneute Konnektion behoben werden, ein defekter Controller kann durch ein Ersatzgerät, welches jedem Patienten ausgehändigt wird, ersetzt werden.

Je länger ein Device „stillsteht“, desto höher ist die Gefahr der Thrombenbildung im Pumpenkopf. Da diese Pumpenthrombose vor allem durch Schlaganfälle eine hohe Morbidität und auch Mortalität nach sich zieht [14] [15], sollte bei einem Systemausfall, der länger als 5 min dauert, der Neustart in Rücksprache mit dem LVAD-Zentrum erfolgen [9]. Eine Ausfallzeit von bis zu 3 min gilt nach Erfahrungen des Deutschen Herzzentrums Berlin als problemlos für die Wiederinbetriebnahme [16]. Wache, adäquate Patienten mit einem kompletten Systemstopp weisen in der Regel einen zu diesem Zeitpunkt ausreichenden eigenen Kreislauf auf, sodass auf einen Neustart des LVAD außerklinisch verzichtet werden kann.

Pumpenthrombose

Hinweise auf das Vorliegen einer Pumpenthrombose bei laufendem LVAD sind vor allem der Anstieg der Laktatdehydrogenase (LDH) im Blut und die sich langsam steigernde Leistungsaufnahme des Systems. Diese Werte sind jedoch präklinisch nicht zu überprüfen. In der initialen Auskultation des LVAD-Systems können gegebenenfalls von der Norm abweichende akustische Signale detektiert werden. Je nach Größe, Lokalisation und Einengung des Lumens differieren die akustischen Signale [17].

Weitere Fragen bezüglich der verordneten Antikoagulation und dazugehörigen letzten Laborwerten (Quick-Wert/INR) sollten sich anschließen.

Veränderungen der Vor- oder Nachlast

Die häufigsten Auslöser patientenbedingter Probleme des LVAD-Systems (Durchfluss < 1,5 l/min) lassen sich durch Veränderungen der Vor- oder Nachlast erklären. Die Nachlast des Herzens wirkt der Kraft der LVAD-Pumpe entgegen. Übersteigt die Nachlast 85 mmHg, so reduziert sich die Flussrate des Systems, je höher der Blutdruck steigt. Kann in der Akutsituation ein Blutdruck gemessen und eine akute hypertensive Entgleisung als Ursache erkannt werden, so besteht die Therapie in der zeitnahen Senkung des Blutdruckes. Hierzu können sowohl Nitrate als auch Urapidil zur Anwendung kommen [9], [19]. Aufgrund der deutlichen Vorlastsenkung der Nitrate sollte vorzugsweise Urapidil genutzt werden [20]. Langfristig ist eine adäquate therapeutische Blutdruckeinstellung, z. B. mit Betablockern, ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorantagonisten oder auch Aldosteronantagonisten möglich und sinnvoll [21].

Akut reduzierte Durchflussrate

Bei einer reduzierten Vorlast kommt es zum Ansaugen der Pumpe an das kardiale Septum (Suction Event/Ansaugphänomen) mit akut reduzierter Durchflussrate. In der Akutsituation ist die Unterscheidung zwischen einer Hypovolämie und einer reduzierten rechtsventrikulären Funktion oft nicht möglich. Probatorisch kann durch eine akute Verbesserung der Vorlast (Passive Leg Raise Test/Volumengabe 500 ml Vollelektrolytlösung über 15 min) die Reaktion des LVAD-Systems getestet werden. Steigt die Durchflussrate an, so ist die Hypovolämie ursächlich. Ändert sich die Durchflussrate nicht, so ist ein Rechtsherzversagen wahrscheinlich und eine Gabe von Dobutamin oder niedrig dosiertes Adrenalin (0,02–0,05 µg/kgKG/min) indiziert [22].

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen können bei LVAD-Patienten völlig symptomlos verlaufen und sind häufig Folge einer Myokardnarbe. Mit einer Prävalenz von 45,4% sind ventrikuläre Herzrhythmusstörungen in der frühen postoperativen Phase relativ häufig. Sie zeigen zwar keine erhöhte Krankenhaussterblichkeit, bei Fortbestehen der Arrhythmien steigt jedoch das Risiko für ein Rechtsherzversagen mit folgender Reduktion der Vorlast [23] [24].

Auch wenn supraventrikuläre und auch ventrikuläre Herzrhythmusstörungen eine Therapieindikation darstellen, muss im Rettungsdienst die Frage der akuten hämodynamischen Relevanz gestellt werden. Ist der Patient wach, ansprechbar und zeigt das LVAD eine adäquate Durchflussrate, so ist eine Akuttherapie der Rhythmusstörung nicht zwingend indiziert, und der Patient kann unter kontinuierlichem Monitoring in das nächste Herzzentrum/LVAD-Zentrum transportiert werden.

Kardiopulmonale Reanimation

Sobald der Fluss des LVAD-Systems unter 1,5 l/min liegt und die noch vorhandene Herzaktion des Patienten nicht ausreichend ist, um einen Minimalkreislauf aufrechtzuhalten, kommt es zur unzureichenden Perfusion des Gehirns und aller lebenswichtigen Organe. Nach Ausschluss aller reversiblen Ursachen wie z. B. einer Hypovolämie (Suction Event), Neustart des LVAD-Systems oder bei erfolgloser Defibrillation im Rahmen hämodynamisch wirksamer Herzrhythmusstörungen muss eine kardiopulmonale Reanimation gemäß der aktuell gültigen Leitlinie durchgeführt werden ([Abb. 6]).

Auch wenn theoretisch Bedenken einer Dislokation der Pumpe bei der Herzdruckmassage bestehen, so ist diese nach Ausschluss reversibler Ursachen alternativlos und durch die nationalen und internationalen Fachgesellschaften empfohlen [25].

Infektionen der Driveline: eine bedeutende Komplikation

Infektionen der Driveline stellen eine schwerwiegende Komplikation dar, die in bis zu 22% der Fälle innerhalb von 24 Monaten nach der Implantation auftritt [26]. Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken und Corynebacterium. Zudem sind Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa häufig für die Entstehung von Infektionen verantwortlich. Eine präzise mikrobiologische Identifizierung des Erregers, einschließlich eines Antibiogramms, ermöglicht eine zielgerichtete antibiotische Therapie.

Im Falle eines Verdachts auf eine Driveline-Infektion sollten folgende Schritte durchgeführt werden:

Eine Inspektion der Austrittstelle ist unerlässlich, um die angemessene Klinikwahl zu treffen. Der Verband sollte jedoch nicht vollständig entfernt werden, um eine Kontamination der Wunde zu vermeiden. Bei Infektionen ohne direkten Hinweis auf eine Driveline-Infektion kann der Patient zunächst in jedem Krankenhaus behandelt werden, was insbesondere aufgrund der teilweise erheblichen Entfernungen zum LVAD-Zentrum von Bedeutung ist. Eine frühzeitige Kontaktaufnahme der aufnehmenden Klinik mit dem LVAD-Zentrum wird jedoch dringend empfohlen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Michael Gores, Wuppertal.

Michael Gores

Facharzt für Anästhesie. Zusatzbezeichnung Intensiv- und Notfallmedizin, Qualifikation LNA/ÄLRD, DGAI Zertifikat TEE, ABS-Experte (DGKH). Michael Gores ist als ärztlicher Leiter der anästhesiologischen Intensivmedizin und Oberarzt der Kardioanästhesie am Helios Universitätsklinikum Wuppertal tätig.

Katharina Tietz

Assistenzärztin im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin. Zusatzbezeichnung Notfallmedizin. PHTLS- und ACLS-Providerin. Langjährige Tätigkeit im Rettungsdienst von 2013 bis 2015 als Rettungssanitäterin und 2015 bis 2020 als Rettungsassistentin. Katharina Tietz arbeitet derzeit im Helios Klinikum Siegburg.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
M. Gores: Es bestehen Mitgliedschaften in der DGAI, BDA und AGNNW.

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26 February 2025

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