24-jährige Patientin mit abdominellen Beschwerden, Blähungen und wechselnder Stuhlkonsistenz

Wie gehen Sie hier vor?

Ich erfrage weitere Details zur Anamnese und zu den spezifischen Beschwerden. Dazu gehören Fragen zur Dauer, Häufigkeit und Art der Schmerzen, zur Stuhlfrequenz und Konsistenz sowie zur möglichen Auslösung der Symptome durch Stress oder spezifische Nahrungsmittel. Zudem erkundige ich mich nach begleitenden Symptomen, die auf eine andere Ursache hindeuten könnten, wie ungewollter Gewichtsverlust, Blut im Stuhl oder eine kürzliche Fernreise.

Worauf achten Sie nun in der körperlichen Untersuchung und welche Diagnostik führen Sie primär durch?

Zunächst führe ich eine gründliche körperliche Untersuchung durch, um mögliche Warnhinweise für ernsthafte Erkrankungen auszuschließen. Dabei achte ich auf abdominale Auffälligkeiten, Palpationsschmerz und Zeichen von Anämie oder Ikterus. Zusätzlich überprüfe ich die Vitalparameter.

Wie gehen Sie nun weiter vor?

Nachdem sich in der Anamnese und körperlichen Untersuchung kein Hinweis auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf zeigt, veranlasse ich ein Basislabor mit Blutbild, Entzündungsparametern und Zöliakie-Antikörpern. Zudem führe ich eine Sonografie des Abdomens durch, um strukturelle Abnormalitäten auszuschließen. Desweiteren führe ich eine Stuhluntersuchung auf pathogene Keime und Calprotectin durch, um infektiöse Ursachen oder behandelbare, organische Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa auszuschließen. Da bei Frauen gynäkologische Ursachen als Auslöser von abdominalen Schmerzen in Betracht kommen, empfehle ich der Patientin zudem eine gynäkologische Untersuchung.

Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

Ich stelle die Verdachtsdiagnose eines Reizdarmsyndroms (RDS) anhand von Positivkriterien. Typische Symptome sind chronische Bauchschmerzen und Blähungen über mehr als 3 Monate, besonders bei jungen Patient*innen. Diese Symptome gehen mit Stuhlgangsveränderungen einher und beeinträchtigen die Lebensqualität relevant. Eine wichtige Voraussetzung ist das Fehlen von Warnzeichen [1].

Welche weiteren Untersuchungen könnten Sie zur Erhärtung Ihrer Verdachtsdiagnose durchführen?

Die Abklärung des Reizdarmsyndroms erfolgt als symptombezogene Stufendiagnostik: Beim Vorliegen von Diarrhö-Symptomen über einen längeren Zeitraum veranlasse ich eine einmalige Koloskopie mit Stufenbiopsien, um entzündliche Darmerkrankungen und andere relevante Differenzialdiagnosen wie eine mikroskopische Kolitis auszuschließen.
Nach der S3-Leitlinie für das RDS wird bei Obstipationssymptomatik ohne relevante Warnhinweise keine sofortige weitergehende Diagnostik empfohlen. Stattdessen kann eine probatorische Therapie der Obstipation über einen Zeitraum von bis zu 3 Monaten erfolgen. Bei stark ausgeprägter Symptomatik sollte jedoch die Möglichkeit mechanischer Ursachen oder spezifischer Motilitätsstörungen (z.B. „Slow Transit Constipation“) in die differenzialdiagnostische Überlegung einbezogen werden.
Ich erkläre der Patientin, dass ich ein Reizdarmsyndrom vermute, und erläutere ihr, dass dies aufgrund der von ihr geschilderten Symptomatik, der Chronizität, ihres jungen Alters sowie der unauffälligen Differenzialdiagnostik die wahrscheinlichste Ursache ihrer Beschwerden ist.

Die Patientin ist damit nicht einverstanden: „Sie denken also, dass ich mir das alles einbilde?“ Wie erklären Sie der Patientin die Diagnose?

Früher wurde das RDS tatsächlich als rein psychosomatische Erkrankung angesehen. Heute wissen wir jedoch, dass das RDS eine komplexe Störung ist, die durch verschiedene, auch körperliche Faktoren beeinflusst wird:
1. veränderte Darmflora: Beim RDS ist das Gleichgewicht der Darmbakterien oft gestört, mit weniger nützlichen Bakterien und einer geringeren Vielfalt. Dies kann zu Verdauungsproblemen wie Blähungen und Durchfall führen.
2. empfindliche Darmwand: Die Darmschleimhaut reagiert bei Betroffenen oft stark überempfindlich auf bestimmte Nahrungsmittel oder nur geringe Reize, was zu Schmerzen und Verdauungsbeschwerden führen kann.
3. Störung der Darm-Hirn-Achse: Diese Nervenverbindung zwischen Darm und Gehirn ist bei RDS-Betroffenen oft gestört. Das Nervensystem arbeitet dabei viel zu wenig im Entspannungsmodus, wodurch Stress und Verdauungsprobleme verstärkt werden.
4. psychische Faktoren: Andersherum können Stress, Angst und Depressionen über die Darm-Hirn-Achse die RDS-Symptome verschlimmern. Hierdurch wirken sich emotionale Belastungen direkt auf die Verdauung aus.
Diese Faktoren verstärken sich oft gegenseitig, was die Beschwerden beim RDS individuell und vielschichtig macht. Ein ganzheitlicher Ansatz, der körperliche und psychische Aspekte einbezieht, ist daher besonders wirksam. Das Gute daran: Betroffene können durch eigene Maßnahmen viel zur Linderung ihrer Beschwerden beitragen [2].

Wie behandeln Sie die Patientin?

Symptomunabhängig sollte bei allen Patientinnen und Patienten mit Reizdarm eine multimodale Basistherapie erfolgen. Dazu zählt eine ganze Reihe von Maßnahmen:
1. Edukation: Ich informiere die Patientin darüber, dass RDS eine oft chronische, aber gutartige Erkrankung ist, die die Lebenserwartung nicht beeinträchtigt und auch das Risiko für andere Erkrankungen nicht beeinflusst. Ich erläutere ihr das biopsychosoziale Modell, das die Wechselwirkungen zwischen Stress, Lebensstil und der Darm-Hirn-Achse betont. Außerdem empfehle ich ihr einen evidenzbasierten Patienten-Ratgeber. Klare Kommunikation und Diagnoseaufklärung fördern das Krankheitsverständnis und die Selbstverantwortung der Betroffenen.
2. Symptom-Ernährungs-Tagebuch: Ich empfehle das Führen eines Tagebuchs, um mögliche Symptomtrigger zu identifizieren. Dies hilft dabei, Nahrungsmittel zu erkennen, die die Beschwerden verstärken.
3. Low-FODMAP-Diät: Fermentierbare Kohlenhydrate wie Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole können Symptome verstärken. Eine vorübergehende Reduktion dieser Lebensmittel im Rahmen einer Low-FODMAP-Diät kann hilfreich sein. Ich verordne der Patientin budgetneutral eine Ernährungsberatung über eine sogenannte Notwendigkeitsbescheinigung für Ernährungstherapie, um die Patientin bei der Durchführung der Low-FODMAP-Diät professionell begleiten zu lassen.
4. Ballaststoffaufnahme: Ich rate zur regelmäßigen Einnahme von Ballaststoffen, z.B. Flohsamenschalen. Diese sollten einschleichend dosiert werden, um Verschlechterung von Meteorismus zu vermeiden.
5. Probiotika: Probiotika als ergänzende Therapie über einen Zeitraum von mindestens 8–12 Wochen können helfen, die Darmflora positiv zu beeinflussen und RDS-Symptome zu lindern.
6. Stressmanagement: Stress kann RDS-Symptome verstärken, daher ist Stressbewältigung ein wichtiger Bestandteil der Therapie. Ich empfehle Entspannungsverfahren wie Yoga, Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), autogenes Training oder Meditation.
7. psychosomatische Grundversorgung: Bei psychischer Belastung kann hausärztlich eine psychosomatische Grundversorgung oder eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll sein.
8. darmgerichtete Hypnose: Diese evidenzbasierte Methode zeigt eine hohe Erfolgsrate und fördert die Kommunikation zwischen Darm und Gehirn, was langfristig zur Symptomreduktion beitragen kann [3] [4] [5] [6] [7].

Die Patientin stellt sich nach 3 Monaten erneut bei Ihnen vor. Trotz Implementierung der empfohlenen Basismaßnahmen leidet sie vor allem in Stresssituationen unter wässrigen Stühlen, was sie im Alltag belastet. Sie fragt nach weiteren Therapie-Möglichkeiten. Welche medikamentöse Therapie empfehlen Sie der Patientin?

Ich empfehle der Patientin bei stark ausgeprägter Diarrhö (RDS-D) zunächst Loperamid als Akutmedikation. Loperamid wirkt, indem es die Darmbewegungen verlangsamt und dadurch die Stuhlfrequenz reduziert. Die Dosierung kann nach Bedarf angepasst werden. Wichtig zu wissen ist, dass Loperamid nur symptomatisch wirkt – das bedeutet, es lindert die Symptome, beeinflusst jedoch nicht die zugrundeliegenden Faktoren des Reizdarmsyndroms. Deshalb empfehle ich es vor allem für den gelegentlichen Einsatz, beispielsweise in belastenden Situationen, in denen eine schnelle Linderung der Beschwerden notwendig ist.
Falls Loperamid nicht ausreichend hilft und die Beschwerden anhalten, kann ich der Patientin auch Rifaximin anbieten. Rifaximin ist ein im Darm wirkendes Antibiotikum, das in bestimmten Fällen – insbesondere bei Verdacht auf postinfektiöses Reizdarmsyndrom mit Diarrhö – die Symptome wie Durchfall und Blähungen lindern kann. Es reduziert lokal die Bakterienanzahl im Darm, ohne systemisch in den gesamten Körper aufgenommen zu werden. Wichtig ist dabei, die Patientin über den Off-Label-Use aufzuklären [1] [2] [8].