Arztanmerkungen – Das Kleingedruckte (1. Teil)

• Individuelles Risikoprofil
• Behandlungsalternativen
• Verhaltenshinweise
• Verständlichkeit der Aufklärung
• Einsichtsfähigkeit Minderjähriger

Mit dem Patientenrechtegesetz sind gesetzliche Bestimmungen in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) aufgenommen worden, welche die Pflicht zur ärztlichen Aufklärung und Dokumentation ärztlicher Informationen näher regeln.

So heißt es in § 630 e Abs. 1 BGB:

In § 630 f Abs. 2 BGB heißt es weiter:

Heutige für verschiedene medizinische Fachgebiete entwickelte Aufklärungsinhalte und -bögen, dienen in erster Linie dem Zweck, die Patienten* über die bevorstehenden notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu informieren und gleichzeitig die erfolgten Erläuterungen zu dokumentieren, wie es die Bestimmungen des Patientenrechtegesetzes vorsehen.

Aufklärungsbögen beinhalten jeweils die Möglichkeit, ärztliche Anmerkungen handschriftlich oder per Tastatur an einem PC oder Tablet, ggf. erleichtert durch hinterlegte Textbausteine zu erläutern und zu dokumentieren. Diese Arztanmerkungen sollen den aufklärenden Arzt daran erinnern, welche maßgeblichen Aspekte im Zuge des individuellen Aufklärungsgespräches erläutert wurden. Zudem kann der aufklärende Arzt die mit dem Aufklärungsbogen allgemein vermittelten Informationen auf die spezifische Situation und die individuellen Bedürfnisse des jeweiligen Patienten anpassen. Solche individuellen Arztanmerkungen ergänzen also die Aufklärungsinhalte, dokumentieren individuell das Aufklärungsgeschehen und erleichtern den späteren Nachweis.

Zu den Arztanmerkungen zählen in erster Linie Informationen zum individuellen Risikoprofil des Patienten, zu etwaigen Begleiterkrankungen, zu Behandlungsalternativen, zur (Begleit)Medikation, zu den Erfolgsaussichten und zur Nachsorge.

Doch was versteht man im Einzelnen unter diesen individuellen Arztanmerkungen? Im Folgenden und in einem weiteren Newsletter werden die einzelnen Arztanmerkungen näher erläutert:

Individuelles Risikoprofil

Einfach ausgedrückt: Jeder Mensch ist anders. Soll heißen, bestimmte Erkrankungen, deren Behandlung und Erfolgsaussichten führen bei Menschen zu unterschiedlichen „Reaktionen“ und Resultaten. Auch kann der behandelnde Arzt die Naturgesetze der Biologie im Zuge der therapeutischen Maßnahmen nicht immer exakt vorhersehen und muss daher immer wieder neu seine diagnostischen und therapeutischen Ansätze gemeinsam mit dem jeweiligen Patienten überdenken und ggf. anpassen. Jeder Mensch trägt daher ein individuelles gesundheitliches Risikoprofil in sich. Dabei spielen u. a. das Alter, die physische und psychische Konstitution, Begleiterkrankungen, der Grad und die Dauer der Erkrankung bzw. Verletzung und die zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten neben vielen anderen individuellen Aspekten eine maßgebliche Rolle. Die Aufgabe des behandelnden Arztes ist es, das allgemeine Nutzen-Risiko-Profil einer bestehenden Erkrankung oder Verletzung und deren Diagnose und Therapie auf die individuelle Situation des einzelnen Patienten zu übertragen. Das eine Medikament kann dem einen Patienten nützen, dem anderen ist bei derselben Diagnose aufgrund des fortgeschrittenen Status der Erkrankung eine Operation anzuraten. Dies ist im persönlichen Gespräch mit dem Patienten zu erläutern und bei den Arztanmerkungen – stichwortartig – zu dokumentieren. Es reicht im Zuge der ärztlichen Aufklärung regelmäßig nicht aus, dem Patienten einen allgemein gehaltenen Aufklärungsbogen zu überlassen, mit dem der Patient lediglich über die allgemeinen Risiken und Erfolgsaussichten seiner vorgesehenen Behandlung informiert wird. Entscheidend ist vielmehr die individuelle, auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Information des Arztes, die alle Begleitumstände des jeweiligen Patienten und seiner Erkrankung berücksichtigt. Die richtige Aufklärung ist also immer die Anfertigung eines Maßanzuges, der Anzug von der Stange reicht nicht aus.

Dieses individuelle Risikoprofil sollte immer in den Arztanmerkungen – stichwortartig – dokumentiert werden. Also z. B. das Absetzen bestimmter Begleitmedikation; besondere Begleiterkrankungen, unerwünschte Nebenwirkungen (Nachblutungen, Entzündungen, Wundheilungsstörungen, Revisionsbehandlungen etc.)

Wird der Patient damit über sein individuelles Risikoprofil umfänglich informiert, kann er auch individuell über die vorgestellten Maßnahmen entscheiden und im besten Fall der ärztlichen Empfehlung folgen und in die vorgesehenen Maßnahmen wirksam einwilligen. Erst mit dieser Einwilligung auf Basis einer umfassenden Aufklärung wird der nachfolgende Eingriff rechtmäßig und damit rechtlich gerechtfertigt.

Behandlungsalternativen

Die Information des Patienten über mögliche Behandlungsalternativen hat in jüngster Zeit erheblich an forensischer Bedeutung gewonnen. Die Gerichte, allen voran der Bundesgerichtshof (BGH), verlangen im Zuge der ärztlichen Aufklärung, wo immer fachlich relevant, ein Eingehen auf diagnostische und therapeutische Alternativen, bis hin zur Information, dass es das Beste sei, nichts zu tun, also eine Information darüber, mit therapeutischen Maßnahmen noch abzuwarten, bis weitergehende Erkenntnisse weitere Maßnahmen rechtfertigen. Das Patientenrechtegesetz nimmt die Information über Behandlungsalternativen ausdrücklich in § 630 e Abs. 1 BGB (s. o.) auf. Im Gesetz heißt es dazu:

Es muss sich also um sog. „echte“ Alternativen handeln. Die Rechtsprechung legt insbesondere in neuerer Zeit Wert auf den Umstand, dass die Patienten auch über ein abwartendes therapeutisches Vorgehen informiert werden. Entscheidet sich der Patient dann für eine bestimmte Maßnahme, die ihm im Zuge des Aufklärungsgesprächs vorgestellt wurde, kann er seine individuelle Einwilligung zu einem bestimmten Eingriff wirksam erteilen. § 630 d BGB hebt die Voraussetzungen einer wirksamen Einwilligung des Patienten noch einmal ausdrücklich hervor:

Neben einem abwartenden therapeutischen Verhalten wird in der gerichtlichen Praxis immer wieder die Frage aufgeworfen, welche Alternativen zu den tatsächlich durchgeführten Maßnahmen zur Verfügung gestanden hätten. Dabei fragen die Gerichte die eingeschalteten medizinischen Sachverständigen nach körperlich weniger einschneidenden Therapiemöglichkeiten, etwa ein weiteres konservatives Verhalten oder die Fortführung einer begonnenen Arzneimitteltherapie als Alternative zu operativen Verfahren. Kommen solche „echten“ Alternativen nach Auffassung des Sachverständigen bei Würdigung aller Umstände, insbesondere auch der Meinung des Patienten in Betracht, muss der Patient umfassend über solche Alternativen informiert werden. Auch hier gilt der Grundsatz: Lieber zu viel als zu wenig aufklären, und die vorgestellten Alternativen mit ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen dokumentieren. Hierzu dienen die „Arztanmerkungen“ im Aufklärungsbogen, wo die besprochenen Alternativen stichwortartig dokumentiert werden können.

Verhaltenshinweise

Anders als bei der sog. Eingriffs- oder Risikoaufklärung geht es bei den Verhaltenshinweisen nach invasiven (operativen) Maßnahmen oder im Zuge der Entlassung eines Patienten aus der stationären Behandlung um die sog. Sicherungsaufklärung. Die Sicherungsaufklärung wird im Patientenrechtegesetz nicht ausdrücklich als Aufklärungsverpflichtung erfasst; sie versteckt sich vielmehr in § 630 c Abs. 1 BGB. Dort wird der jeweils verantwortliche Arzt verpflichtet, den Patienten u. a. auch über die nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen zu informieren. Bei dieser Sicherungsaufklärung handelt es sich juristisch gesehen nicht um eine Aufklärungsverpflichtung, sondern um eine ärztliche Information über zukünftiges Verhalten, bei dessen Unterlassen kein Aufklärungsfehler, sondern ein Behandlungsfehler angenommen wird.

Zu diesen Verhaltenshinweisen zählen in erster Linie konkrete Informationen zur Wiedervorstellung in der klinischen (operativen) Einrichtung, zur ambulanten Weiterbehandlung bei niedergelassenen Kollegen, zur Einnahme und Dosierung von Medikamenten, zur Anschlussheilbehandlung oder zu notwendigen Rehabilitationsmaßnahmen, gleichermaßen aber auch Hinweise zur Abholung und Aufsicht von Begleitpersonen, zur Fahrtüchtigkeit, zu pflegerischem und hygienischem Verhalten, zu sportlichen Aktivitäten oder zur Arbeits(un)fähigkeit.

Alle solche Hinweise sollten möglichst detailgetreu in den Arztanmerkungen des Aufklärungsbogens stichwortartig dokumentiert werden (auch wenn es sich eigentlich nicht um eine Aufklärungsverpflichtung im klassischen Sinne handelt). Zudem sollten wesentliche Aspekte der Nachsorge immer auch im Arztbrief dokumentiert werden. Vielfach beklagen Patienten in Arzthaftungsprozessen eine mangelnde oder gar fehlende Information über Verhaltensweisen nach stationären (operativen) Maßnahmen. Da es sich um eine ärztliche Informationspflicht handelt, bei deren Verletzung ein Behandlungsfehler in Betracht kommt, muss der Patient schlüssig darlegen und beweisen, dass er nicht oder nicht ausreichend über potenzielle Verhaltenshinweise informiert worden ist und sich daraus ein Schaden für den Patienten entwickelt hat. Solche Behandlungs- bzw. Informationsfehler werden landläufig ohne nähere Spezifikation von den Patienten in den Raum gestellt. Dann sind die Ärzte in der Defensive und müssen ihrerseits darlegen, dass sie den Patienten ordnungsgemäß informiert haben. Das kann nur bei einer ordnungsgemäßen Dokumentation gelingen.

Verständlichkeit der Aufklärung

Im Arzt-Patienten-Kontakt spielt die Verständlichkeit der Aufklärungsinhalte eine oftmals entscheidende Rolle. Bei weitem sind nicht alle Patienten der deutschen Sprache mächtig. Dieses mangende Sprachverständnis könnte man rechtlich gesehen als eigenes „Risiko“ der ausländischen Patienten einordnen – indes sehen es das Patientenrechtegesetz und die Rechtsprechung anders. § 630 e Abs. 2 BGB bestimmt ausdrücklich, dass die Aufklärung für den Patienten verständlich sein muss. Dazu zählt nicht nur das Vermeiden weithin unbekannter, meist lateinischer Begriffe, sondern ganz generell die allgemeine Verständlichkeit der Aufklärung und deren Sprachverständlichkeit. Der aufklärende Arzt muss sich also selbst davon ein Bild machen, ob sein Patient ihn versteht und er die Informationen (z. B. Anamnese) des Patienten richtig verstanden und eingeordnet hat. Hat sich der behandelnde Arzt davon überzeugt, dass eine ausreichende Sprachverständlichkeit gegeben ist, sind die gesetzlichen Anforderungen einer verständlichen Aufklärung erfüllt. Ist dies aber nicht gegeben, muss der behandelnde Arzt für eine Sprachvermittlung Sorge tragen. Hierzu zählen an erster Stelle Aufklärungsinformationen in der jeweiligen Muttersprache; in zweiter Linie aber natürlich sog. Sprachmittler. Das können Angehörige des Patienten sein, ebenso Klinik- oder Praxispersonal, aber natürlich auch amtlich bestellte und vereidigte Dolmetscher.

Generell sollte das persönliche Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient der individuellen Situation des Patienten (Alter, Herkunft, Angst, Risikopotenzial des Eingriffs etc.) angepasst sein und in einfacher, verständlicher Sprache gestaltet werden. Auf Rückfragen sollte der aufklärende Arzt individuell eingehen und nicht nur auf den überlassenen Aufklärungsbogen verweisen.

Zur Sprachverständlichkeit muss der aufklärende Arzt entsprechende Einzelheiten stichwortartig dokumentieren. Die Rechtsprechung verlangt zudem, dass sich der aufklärende Arzt darüber vergewissert, dass auch der jeweilige Sprachmittler tatsächlich die maßgeblichen Aufklärungsinhalte versteht und richtig an den fremdsprachigen Patienten vermittelt. Dies kann durch Rückfragen geschehen oder durch die Einschätzung der Dauer der jeweiligen Sprachvermittlung. Bei kurzen Übersetzungsinhalten von langatmigen Ausführungen des Arztes sollte der jeweilige Arzt stutzig werden. Entscheidend ist es zu dokumentieren, dass sich der aufklärende Arzt davon vergewissert hat, dass der fremdsprachige Patient die Aufklärung verstanden hat. Die Dokumentation: „Patient hat Aufklärung verstanden, Übersetzung durch Tochter Vor- und Nachname“ reicht in der Regel aus.

Einsichtsfähigkeit Minderjähriger

Gerade wenn es um die eigene Gesundheit geht, insbesondere bei systemischen, lebensbedrohenden Erkrankungen, ist die Hinzuziehung von noch minderjährigen Patienten (also Patienten im Alter von bis zu 17 Jahren) im Rahmen der Diskussionen der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, aber natürlich auch bei der individuellen Patientenaufklärung regelmäßig geboten. Patienten im Alter zwischen etwa 12 und 17 Jahren können bisweilen besser als ihre eigenen Eltern und andere nahe Angehörige die gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten und deren Risiken und die Erfolgsaussichten einer therapeutischen Maßnahme einordnen. Daher ist es in geeigneten Fällen nicht nur geboten, sondern geradezu verpflichtend, auch diese minderjährigen Patienten bei den Aufklärungsgesprächen hinzuzuziehen. Die gesetzlich erforderliche Einwilligung sollte in diesen Fällen nicht nur von den vertretungsberechtigten Eltern, sondern ausdrücklich auch von dem minderjährigen Patienten eingeholt und abgegeben werden. Minderjährige Patienten sollten daher auch den jeweiligen Aufklärungsbogen unterschreiben, auch wenn die Unterschrift eines Patienten unter einen Aufklärungsbogen für die Wirksamkeit einer (mündlich) erteilten Einwilligung nicht erforderlich ist; die Unterschrift dient allein dem Nachweis, dass der Patient in den bevorstehenden Eingriff wirksam eingewilligt hat.

Die Einwilligung minderjähriger Patienten kommt nur dann in Betracht, wenn die minderjährigen Patienten auch über eine sog. Einsichtsfähigkeit verfügen. Nach der Rechtsprechung des BGH kommt es bei der behandlungsbezogenen natürlichen Einsichtsfähigkeit darauf an „ob der Minderjährige nach seiner geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestaltung zu ermessen vermag. Nach allgemeiner Auffassung und einschlägigen Urteilen ist ab einem Alter von 14 Jahren von Einsichtsfähigkeit auszugehen. Bei jüngeren Patienten kann jedoch in begründeten Fällen ebenfalls von Einsichtsfähigkeit ausgegangen werden, ebenso wie auch Patienten, die älter als 14 Jahre alt sind, in begründeten Fällen als nicht einsichtsfähig beurteilt werden können.

Die Beurteilung der Einsichtsfähigkeit ist in jedem Einzelfall individuell vorzunehmen und gut zu dokumentieren. Die Argumente für die Annahme der Einsichts(un)fähigkeit schriftlich niederzulegen ist besonders in den Fällen wichtig, in denen nicht automatisch von Einsichtsfähigkeit ausgegangen werden kann oder wenn sich der minderjährige Patient und seine sorgeberechtigten Eltern bei der Beurteilung der zur Debatte stehenden Behandlungsmaßnahmen nicht einig sind. Je älter jedenfalls die Minderjährigen sind, desto eher sollte man sie bei den Aufklärungsgesprächen hinzuziehen und auf deren Einschätzung über die gebotenen Behandlungsmaßnahmen Rücksicht nehmen.

Die vorstehenden Erläuterungen machen deutlich, dass in den Arztanmerkungen zum Aufklärungsgespräch immer individuell (handschriftlich oder über die Tastatur am PC oder Tablet) die wesentlichen Aspekte des Aufklärungsgespräches noch einmal stichwortartig festgehalten werden sollten. Dies können Hinweise zur Sprachverständlichkeit sein, es sind aber gleichermaßen Informationen zum postoperativen Verhalten angebracht, ebenso Hinweise auf Revisionseingriffe, Wundheilungsstörungen oder Infektionen, auch wenn in den vorangehenden schriftlichen Hinweisen des Aufklärungsbogens solche Inhalte bereits wiedergegeben werden. Die individualisierten Arztanmerkungen verstärken den Beweiswert des Aufklärungsbogens erheblich. Daher sollten an dieser Stelle im Aufklärungsbogen immer eigene Hinweise zu Risiken und Erfolgsaussichten zu finden sein, auch wenn es Wiederholungen sind. Ein leeres Feld der „Arztanmerkungen“ kann im Einzelfall ein Hinweis darauf sein, dass dem Patienten lediglich der Aufklärungsbogen (zur Unterschrift) ausgehändigt wurde, ohne tatsächlich ein persönliches Gespräch mit ihm geführt zu haben.

Der Beitrag ist im April 2024 im medizinisch-juristischen Newsletter der Thieme Compliance GmbH erschienen.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Article published online:
05 February 2025

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