Die Rolle der pharmazeutisch-technischen Assistenz im intensivmedizinischen Umfeld

• Rechtliche Situation in Deutschland
• Empirische Daten von PTA auf Intensivstation
• Tagesstruktur und Tätigkeiten der PTA
• Best Practice und Stolpersteine
• Diskussion
• Fazit und Ausblick
• Literatur

Um Pflegefachpersonen mehr Zeit für die Versorgung von Patienten zu ermöglichen, wurden an der Uniklinik Freiburg im Rahmen eines Projekts auf zwei Intensivstationen und einer Intermediate-Care-Station pharmazeutisch-technische Assistenten in den Behandlungsprozess integriert. Der folgende Beitrag beschreibt die erfolgreiche Umsetzung des Projekts und beleuchtet dabei die Herausforderungen und die erzielten Verbesserungen.

Auslöser des Projekts war die hohe Arbeitsbelastung auf den Intensiv- und Intermediate-Care(IMC)-Stationen während der Coronapandemie in der Universitätsklinik Freiburg (UKF). In dieser Zeit mussten viele Worst-Case-Szenarien zur Gewinnung von Personal für Intensivstationen durchdacht werden. Das Leitungsteam der Chirurgischen Intensivtherapiestation (CIT) und Transplant IMC (TIMC) am UKF hat innerhalb dieses Prozesses einige innovative Ideen kreiert. Unter anderem wurden pharmazeutisch-technische Assistenten (PTA) zur Unterstützung der Pflegefachpersonen gewonnen.

Unabhängig von der Pandemie stehen die deutschen Krankenhäuser vor der großen gesundheitspolitischen Herausforderung, Stationen ausreichend zu personalisieren [1]. Der demografische Wandel führt einerseits zu einer verminderten Verfügbarkeit von erwerbstätigen Personen auf dem Arbeitsmarkt [2] [3], andererseits nimmt die Anzahl der multimorbiden und hochbetagten Patienten auf den Intensivstationen und der damit verbundene pflegerische Betreuungsaufwand kontinuierlich zu [2]. Ein Großteil der Pflegefachpersonen gab in einer Umfrage von Hans-Böckler-Stiftung und ver.di an, bei der Arbeit unter großem Zeit- und Termindruck zu stehen [4]. Abgeleitet von der Belastungssituation von Pflegefachpersonen war das Ziel des Projekts, eine Entlastung der Pflegefachpersonen zu ermöglichen und die Patientensicherheit im Medikationsprozess zu erhöhen.

Die Durchführung der Arzneimitteltherapie bei Intensivpatienten ist ein hochkomplexer Prozess. Um eine Datengrundlage bezüglich des Zeitaufwands zu erhalten, wurde vor Beginn des Projekts evaluiert, wie viel Zeit das Richten und Verabreichen der Medikamente bei einem Intensivpatienten in Anspruch nehmen. Hierfür wurden auf zwei Stationen retrospektiv an drei zufällig ausgewählten Werktagen alle in der digitalen Patientenkurve als verabreicht dokumentierten Medikamente erfasst und anhand des Applikationsweges geclustert. Außerdem wurde die Zeit gestoppt, die für das Aufziehen der gängigen Medikamentenmischungen, die als Kurzinfusion oder über eine Spritzenpumpe verabreicht werden, benötigt wird. Der errechnete Zeitaufwand betrug für die oralen Medikamente fünf Stunden, für Perfusorspritzen acht Stunden und für Antiinfektiva drei Stunden pro Tag. Anhand dieser Berechnung wurde eine PTA-Personalbedarfsplanung von 6,3 Vollzeitkräften (VK) ermittelt, diese wurden vom Klinikumsvorstand bewilligt. Mit Unterstützung des ärztlichen Bereichs wurde eine Verfahrensanweisung (VA) aufgesetzt und die CIT und TIMC wurden als Pilotstationen ausgewählt. Im Rahmen einer Kick-off-Veranstaltung wurde das Projekt den Pflegeteams der beteiligten Stationen vorgestellt.

Die Station CIT verfügt über 18 Beatmungsbetten mit einer pflegerischen 1:2-Betreuung. Auf der TIMC werden zwölf Betten mit einem 1:3-Betreuungsschlüssel versorgt. Beide Stationen werden mittels einer neuen Leitungsstruktur gelenkt. Diese besteht aus einer Managementleitung sowie einer pflegefachlichen und einer pflegepädagogischen Leitung.

Um den PTA eine bestmögliche Arbeitsumgebung zu schaffen, war die Ausstattung eines separaten Raums mit zwei Laminar-Air-Flow-Systemen (LAF) notwendig. Die LAF ermöglichen durch ihre technische Ausstattung ein aseptisches Aufziehen von Medikamenten. Diese können nach der VA dann für 24 Stunden verwendet werden [5]. Die meisten Medikamente werden nach dem Aufziehen in einem Kühlschrank aufbewahrt. Wenn Medikamente anders gelagert oder kürzer als 24 Stunden stabil und haltbar sind, werden diese durch die zuständige PTA gekennzeichnet. Die LAF werden regelmäßig durch die klinikinterne Krankenhaushygiene geprüft. Zum Arbeiten an der Reinraumbank sind im UKF spezielle Hygieneschulungen und eine kontinuierliche Kompetenzprüfung im aseptischen Arbeiten vorgeschrieben.

Um einer Überlastung an Handgelenken durch das häufige Aufziehen von Perfusorspritzen vorzubeugen, wurde eine Peristaltikpumpe beschafft, die Perfusorspritzen und Infusionsflaschen mit Flüssigkeiten über ein spezielles Schlauchsystem exakt befüllt. Diese Pumpen sind ideal für das Arbeiten mit sterilen Flüssigkeiten, da es nur zu einem Kontakt innerhalb des Schlauchs und an den Konnektionsstellen kommt. So wird das manuelle Ziehen an den Spritzenkolben durch ein zielgerichtetes Infundieren von Flüssigkeit ersetzt und spart zeitliche und personelle Ressourcen [6].

Mit dieser Ausstattung konnte die zeitliche Effizienz gesteigert und das Projekt für die Wochentage Montag bis Freitag auf die Anästhesiologische Intensivtherapiestation (AIT) ausgeweitet werden. Diese Station versorgt auf 14 Beatmungsplätzen mit einer pflegerischen 1:2-Betreuung Patienten aller Fachdisziplinen.

Rechtliche Situation in Deutschland

Das übliche Arbeitsgebiet von PTA sind öffentliche oder Krankenhausapotheken. In diesen Einrichtungen sind die Tätigkeiten des pharmazeutischen Personals durch das Apothekengesetz und die Apothekenbetriebsordnung geregelt. In der hier dargestellten Konstellation führen die PTA Tätigkeiten unter ärztlicher Aufsicht durch und sind damit nicht unmittelbar an die apothekenrechtlichen Vorschriften gebunden. Das Vorbereiten von Fertigarzneimitteln zur Anwendung erfolgt nach den Vorschriften der jeweiligen Fachinformation. Komplexere Zubereitungen wie beispielsweise das Mischen mehrerer Arzneimittel oder die Herstellung von parenteralen Ernährungslösungen auf Station unterliegen unabhängig von der ausführenden Person der Anzeigepflicht nach § 67 Arzneimittelgesetz [7].

Die gesetzlichen Vorgaben einer Krankenhausapotheke sind in der Apothekenbetriebsordnung geregelt. Darin regelt § 1a, Abs. 3 die pharmazeutische Tätigkeit, die besagt, dass PTA neben der Fähigkeit zur Entwicklung und Herstellung von Arzneimitteln und der Prüfung von Ausgangsstoffen über ein deutlich größeres Spektrum an Tätigkeiten zur Ausführung verfügen [8].

Empirische Daten von PTA auf Intensivstation

Bislang gibt es kaum Veröffentlichungen zum Einsatz von PTA im Arbeitsbereich einer Intensivstation. Daher konnten wenig Überschneidungen zu anderen Bereichen gefunden werden. Im klinischen Setting finden sich unterschiedliche Aufgabengebiete, in denen PTA mithilfe eines Apothekers tätig sind. Die Aufgaben umfassen das Abgleichen von häuslichen Medikationsplänen mit der aktuellen Medikation auf Station sowie das Erkennen von Risikopatienten. Weitere Aufgaben sind die Kontrolle von angeordneten Medikamenten oder das Überwachen von Arzneimittelspiegeln und die lückenlose Dokumentation von Allergien und unerwünschten Medikamentennebenwirkungen beziehungsweise -unverträglichkeiten [9].

Im Uniklinikum Dresden arbeiten PTA auf einer urologischen Normalstation und einer Station im Bereich der HNO. Das Aufgabenprofil der PTA ist an das jeweilige Fachgebiet adaptiert und unterscheidet sich von denen im intensivmedizinischen Setting. Die in der HNO tätigen PTA führen Arzneimittelanamnesen durch, bereiten die elektronische Dokumentation der Verordnungen vor oder erstellen Medikationspläne [9]. Die Autoren Borchers et al. kamen zu dem Ergebnis, dass durch die Arbeit der PTA ein kosteneffektiver pharmazeutischer Service geboten wird, jedoch fehlt bislang eine qualitative Auswertung [9].

Tagesstruktur und Tätigkeiten der PTA

Der tägliche Arbeitsaufwand ist vormittags höher als nachmittags. Daher werden in der Kernarbeitszeit vier PTA eingesetzt, im Spätdienst ist eine geplant.

In der Kernarbeitszeit beginnt der Arbeitstag der PTA um 7 Uhr mit einer Besprechung, bei der die Aufgaben im PTA-Team verteilt werden. Danach werden die oralen, sondengängigen, subkutanen (s.c.) und intravenösen (i.v.) Bolus-Medikamente auf den jeweiligen Stationen gerichtet. Das Bereitstellen der Medikamente findet in der näheren Umgebung der jeweiligen Patientenbetten statt, um eine Kommunikation mit den zuständigen Pflegefachpersonen bezüglich des aktuellen Medikamentenbedarfs für den Patienten zu ermöglichen. Die Mittags- und Abendmedikamente werden um 11 und um 16.30 Uhr vorbereitet.

Eine interdisziplinäre Tagesplanung findet unter der Woche um 9.15 Uhr mit den Schichtleitungen der Pflegeteams, mit Ärzten, Physiotherapeuten, Abgeordneten des Bettenmanagements sowie Pflegedienstassistenten und einer Pflegeleitung statt. In dieser Runde werden unter anderem die geplanten Verlegungen besprochen. Die zuständige PTA kann somit planen, welche Medikamente nicht gerichtet werden sollen. Außerdem können hier Anmerkungen zu Lieferengpässen von Medikamenten, ausstehende ärztliche Unterschriften unter Bestelldokumenten und der tagesaktuelle Besetzungsschlüssel der PTA kommuniziert werden. Danach werden die Apothekenbestellungen inklusive der Betäubungsmittel (BTM) von den PTA durchgeführt. Hierfür wurden zusammen mit den Projektverantwortlichen und erfahrenen Pflegefachpersonen Mindestbestellmengen definiert. Da die PTA für die drei aufgeführten Stationen die Medikamente stellen, haben sie einen guten Überblick über den Verbrauch von Medikamenten, was einen effizienteren Bestellprozess ermöglichen kann.

Um 9.30 Uhr werden von einer PTA Listen eingesammelt, auf denen die Pflegefachpersonen des Frühdienstes vermerken, welche Kurzinfusionen und Perfusorspritzen sie im Zeitraum von 24 Stunden für ihre Patienten in etwa benötigen werden. Anschließend wird das Aufziehen der Medikamente unter der LAF begonnen (Richtezahlen für drei Intensiv- und IMC-Stationen exemplarisch vom Mai 2024 zeigt [ Tab. 1 ]). Nach Eingehen der mikrobiologischen Befunde erfolgt ein Check, ob sich Antibiotikaverordnungen geändert haben.

Zu den beschriebenen Tätigkeiten bringen sich die PTA mit weiteren Tätigkeiten im Alltag der Intensivstation ein (alltägliche Tätigkeiten von PTA).

Best Practice und Stolpersteine

Als besondere Herausforderung konnte der Vertrauensaufbau zwischen den Berufsgruppen der Pflegefachpersonen gegenüber den PTA gesehen werden. Die PTA richten vor Ort im pflegerischen Bereich die Medikamente, und die zuständigen Pflegefachpersonen kontrollieren nach dem Vier-Augen-Prinzip und verabreichen die Medikamente. Vor der Implementierung des PTA-Projekts wurden die Medikationen von den Pflegefachpersonen gerichtet, wobei das Vier-Augen-Prinzip schwierig umsetzbar war. Damit war die Wahrscheinlichkeit, Fehler im hektischen Alltag einer Intensivstation zu entdecken, geringer. In der Praxis zeigte sich, dass Pflegefachpersonen anfangs die Funktion der PTA kritisch gesehen haben. Um das Vertrauen dieser Pflegefachpersonen in die PTA zu steigern, mussten einige Abläufe angepasst werden. Zum Beispiel wurden orale Medikamente verblistert ausgegeben, wodurch eine Kontrolle durch die verabreichende Pflegefachperson ermöglicht wird. Im Sinne einer positiven Fehlerkultur wurden gemeldete Fehler durch die leitende PTA oder eine Person des Leitungsteams mit allen Beteiligten direkt angesprochen und analysiert.

In der durch die Projektgruppe konzipierten Handlungsanweisung wird den Pflegefachpersonen angezeigt, welche Leistungen tagesindividuell durch die PTA möglich sind. Im Fall eines Krankheitsausfalls priorisiert die jeweilige pflegerische Schichtleitung die Bereiche, in denen zwingend Medikamente von den PTA gerichtet werden sollten. Die Pflegefachpersonen stellen somit auch das Ausfallkonzept für die PTA und richten bei größeren Personalengpässen die Medikamente selbst.

Um die Kommunikationswege zwischen den Berufsgruppen zu vereinfachen, wurde eine Liste entwickelt und eingeführt. Da bei Intensivpatienten die Darreichungsform mancher Medikamente tagesindividuell zu klären ist, muss der Kommunikationsweg zwischen PTA und Bereichspflege kurz sein. In die Liste tragen die Pflegefachpersonen im Nachtdienst die Darreichungsform der Medikamente ein, wodurch die PTA ohne Nachfragen mit der Arbeit starten kann.

Zu Beginn des Projekts sichteten die PTA die Medikationen im Patientendokumentationssystem selbst. Veränderungen der Laufraten und die Umstellungen von Medikationen nach der ärztlichen Visite führten zu einer erheblichen Anzahl von Verwürfen. Insbesondere der Verwurf von vorgerichteten Antibiotika ist kritisch zu bewerten. Daher wird eine Umstellung von Antibiotika täglich vom zuständigen Oberarzt an die PTA kommuniziert. Die Statistik der Verwürfe von i.v.- und s.c.-Medikationen wird seit Januar 2024 täglich von den PTA erhoben. Auf den drei Stationen werden jeden Monat rund 5000 i.v.- und s.c.-Medikamente zubereitet. Im Lauf des Projekts konnte die Rate der nicht verwendeten Medikamente minimiert werden.

Diskussion

Mit der Einarbeitung und Erprobung von PTA im Rahmen einer Intensivstation wurden Hürden identifiziert, die vonseiten des pflegerischen Leitungsteams und der leitenden PTA Anpassungen notwendig machten. Zunächst musste eine Vertrauenskultur zwischen Pflegefachpersonen und PTA entstehen und eine Fehlerkultur im Alltag gelebt werden.

Der Bettplatzcheck auf einer Intensivstation ist für die Sicherheit der Patienten sowie die rechtliche Absicherung der Pflegefachpersonen unumgänglich [10]. Im Alltag kollidiert dieser Check jedoch oftmals mit der zeitkritischen Morgenmedikation. Mit der Unterstützung der PTA ist es Pflegefachpersonen nun möglich, diesen ohne Unterbrechungen durchzuführen, und entbindet sie zugleich von dem Stress, Dinge zeitgleich erledigen zu müssen. Dieser Punkt kann als Zugewinn an Sicherheit im Medikationsprozess gesehen werden. Zugleich melden die Kollegen der Physiotherapie zurück, dass mit der Einführung des PTA-Konzepts Pflegefachpersonen im Frühdienst früher Zeit für die Mobilisation ihrer Patienten aufbringen können.

Kritisch reflektiert werden muss, dass neue Mitarbeitende im pflegerischen Team durch das Bestellen von vorgerichteten Perfusorspritzen weniger Routine im Herstellungsprozess der über Spritzenpumpen applizierten Medikamente erwerben.

Die PTA achten durch ihre pharmazeutische Ausbildung darauf, dass Medikamente im korrekten Lösungsmittel und in der korrekten Menge des Lösungsmittels gestellt werden. Coelho et al. haben gezeigt, dass es bei i.v.-Medikationen, die durch Intensivpflegekräfte gerichtet wurden, teils zu erheblichen Abweichungen in der Konzentration kam [11]. Das Stellen durch PTA dürfte einen Gewinn an Medikationssicherheit bedeuten. Zudem wird im UKF versucht, den Medikationsprozess zu vereinheitlichen. Hierfür wurde eine Liste aller stationsüblichen kompatiblen Medikamente erstellt.

Bei einer zukünftigen Stellenberechnung für PTA sollte der Zeitaufwand für das Kontroll- und Bestellwesen von Medikamenten berücksichtigt werden.

Das Ziel des Projekts waren eine Entlastung der Pflegefachpersonen und die Erhöhung der Patienten- und Arzneimittelsicherheit. Die im Abschnitt „Best Practice und Stolpersteine“ genannten Punkte zeigen sowohl die zeitliche Entlastung von Pflegefachpersonen als auch die Erhöhung der Patientensicherheit auf. Als weiterer Faktor für die Patientensicherheit kann das aseptische Aufziehen von Perfusorspritzen und Kurzinfusionen potenziell zu einer Reduktion von katheterassoziierten Infektionen führen. Dazu wurde eine Auswertung der letzten Jahre durchgeführt. Ergebnis: Es ist auf der CIT ein Rückgang der nach ICD T82.7 codierten Fälle um rund 51 Prozent erkennbar (2021: 55 Fälle, 2022: 40 Fälle, 2023: 27 Fälle).

Zu bedenken ist der erhöhte Zeitaufwand, der für die Stationsleitungen in Bezug auf das Kontrollieren des Dienstplans, die Mitarbeitergespräche, PTA-Besprechungen, Einarbeitungspläne, das Ausfallmanagement der PTA und regelmäßige Prozessbesprechungen anfällt, um eine nachhaltige Betreuung des Projekts zu gewährleisten. Kostenfaktoren sind die Personalkosten, die zwei LAF und die Peristaltikpumpe sowie der Raum, in dem diese pharmazeutischen Geräte untergebracht sind.

Fazit und Ausblick

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt in der Struktur und Ausstattung aus dem Jahr 2022 den Einsatz von Apothekern im Setting einer Intensivstation [12]. Beschriebener Vorteil ist die Reduktion von Medikationsfehlern, die Auswirkungen auf die Verweildauer, die Mortalitätsrate oder Behandlungsziele haben. Bislang ist die Stelle des Apothekers für die beteiligten Stationen ausgeschrieben, aber noch nicht besetzt. Die PTA bedienen eine Schnittstelle im Medikamentenrichteprozess, die zu einer höheren Sicherheit in Bezug auf Dosierung, Applikationsform, korrekte Lagerung, richtige Beschriftung sowie die Verwendung von korrekten Trägerlösungen beitragen kann. Hinzu kommt, dass PTA mit dem Aufziehen unter den Reinraumbänken eine bessere hygienische Vorgehensweise bei den Perfusorspritzen erreichen als Pflegefachpersonen unter Zeitdruck. Wie in der Diskussion beschrieben, kann das aseptische Aufziehen potenziell zu einer Reduktion von katheterassoziierten Infektionen führen. Ob Korrelation und Kausalität hier übereinstimmen, könnte in weiteren Forschungsarbeiten ergründet werden.

Vor dem Hintergrund der personellen Engpasssituation und einer ungünstigen Zukunftsprognose adressiert die Entlastung durch den Einsatz von PTA genau die Belastungen, die Pflegefachpersonen aus dem Beruf fluktuieren lässt. Durch die zunehmende Arbeitsverdichtung auf Intensivstation sollte deshalb der Medikationsprozess, der besonders fehleranfällig sein kann und einen großen Einfluss auf das Outcome der Patienten hat, nicht unter Zeitdruck erfolgen. Zudem ist der Einsatz von PTA auf Intensivstationen am UKF aus Sicht der Patienten ein gewinnbringendes Konzept, das es Pflegefachpersonen ermöglicht, mehr Zeit für die direkte Patientenversorgung zu haben.

Generell ziehen die Projektbeteiligten ein positives Fazit zum Einsatz der PTA auf der chirurgischen und anästhesiologischen Intensivstation, weshalb dies zukünftig auf die 14 Betten starke herzchirurgische Intensivstation ausgeweitet werden soll. Hierfür soll das bestehende Team der PTA mit 3,5 VK ausgebaut werden.

Ein Blick in die Zukunft zeigt, dass die PTA die Intensivstationen am Uniklinikum Freiburg im klinischen Alltag auch zukünftig mit ihrer Arbeit bereichern sollen. Aktuell wurde mit dem Neubau der Chirurgie begonnen, der bereits in der baulichen Planung die Strukturvorgaben für Räumlichkeiten und Geräte berücksichtigt.

Abschießend ist festzustellen, dass für den Erfolg des Projekts eine engmaschige Begleitung ebenso entscheidend ist wie die Tatsache, dass alle zuständigen Personen und Mitarbeitenden kontinuierliche Abläufe kritisch hinterfragen, um weitere Verbesserungen vorzunehmen.

Autorinnen/Autoren

• Literatur

• 1 Klauber J, Wasem J, Beivers A. et al Krankenhausreport 2021: Versorgungsketten – Der Patient im Mittelpunkt. Berlin: Springer; 2021
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Publication History

Article published online:
03 January 2025

© 2025. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

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