Evidenzbasierte Mund-, Zahn- und Tubuspflege

• Ausgangslage und Problemstellung
• Forschungsbedarf
• Zielsetzung
• Forschungsfrage
• Methodisches Vorgehen
• Literaturrecherche
• Kritische Beurteilung der ausgewählten Studien
• Ergebnisse
• Folgen einer mangelnden Mund-, Zahn- und Tubuspflege
• Handlungsempfehlungen für die Mund-, Zahn- und Tubuspflege
• Ablauf/Vorgang
• Materialien, Therapeutika und Substanzen
• Weitere Empfehlungen
• Schulung/Kompetenzentwicklung/Mundhygieneexperten
• Assessmentinstrumente
• Zusammenfassung der Ergebnisse
• Diskussion
• Literatur

Ein schlechter Zustand des Mundes samt Zähnen, Zunge und Schleimhäuten birgt ein hohes Risiko für Entzündungen und infolgedessen Infektionen, die schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben können. Gerade bei Intensivpatienten und insbesondere, wenn sie intubiert sind, spielt die Mundpflege eine entscheidende Rolle. Der folgende Beitrag stellt ausführlich die evidenzbasierte Mundpflege bei intubierten Patienten auf einer Intensivstation vor. Die Autoren haben damit beim 27. intensiv-Pflegepreis 2023 den 1. Platz belegt.

Patienten auf Intensivstationen müssen häufig mechanisch beatmet werden, weil ihre Fähigkeit, selbstständig zu atmen, aufgrund von Traumata, Erkrankungen oder einer kürzlich erfolgten Operation eingeschränkt, verhindert oder unterbrochen ist. Diese kritisch kranken Patienten sind darauf angewiesen, dass das Krankenhauspersonal ihre Bedürfnisse in Bezug auf Hygiene, einschließlich der Mundhygiene, erfüllt [1]. Die zentrale Bedeutung und die Maßgeblichkeit von Mundgesundheit tritt mit der Definition der World Health Organization (WHO) hervor. Sie definiert Mundgesundheit als einen „Zustand des Seins“, bei dem eine Person frei von Mund- und Gesichtsschmerzen und Mundkrankheiten und -beschwerden ist, die ihre Fähigkeit zum Beißen, Kauen, Lächeln, Sprechen und zum psychosozialen Wohlbefinden einschränken [2].

Im Jahr 2021 hat die WHO die „Globale Strategie zur Mundgesundheit“ beschlossen und setzt damit die Mundgesundheit auf ihre politische Agenda [3].

Ausgangslage und Problemstellung

Pflegerische und medizinische Maßnahmen haben einen direkten Einfluss auf das Leben und die Überlebensrate von Intensivpatienten. Patienten auf einer Intensivstation haben eine geschwächte Immunität und sind daher anfälliger für Krankheitserreger, und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Erlangung einer sekundären Morbidität ist gegeben. Bei intubierten Intensivpatienten hat die offene Mundstellung Auswirkungen auf die Mundtrockenheit, was zu einer enormen Beeinträchtigung der Mundhygiene führt. Weiterhin begünstigt wird diese Mundtrockenheit von verschiedenen Medikamenten [4]. Durch hygienische, sekundäre und systemische Infektionen wie z. B. die ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP), die in Verbindung mit einer beeinträchtigten oralen Versorgung und geschwächtem Mundgewebe einhergeht, kann es zu massiven weiteren Komplikationen kommen. Das führt zu einer verlängerten Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, die die medizinischen Kosten und gleichzeitig die Sterblichkeit um das Zweifache anhebt [4].

Aus quantitativen Umfragen, die in Asien und im europäischen Raum durchgeführt wurden, geht hervor, dass die Befragten sich mehr Schulungen zur Mundpflege wünschen. Ein erheblicher Anteil der Befragten hält Mundpflege bei intubierten Patienten für eine schwierige und unangenehme Aufgabe, die zunehmend frustriert, da die Mundgesundheit der intubierten Patienten sich trotz ihrer Bemühungen mit der Zeit verschlechtert [5] [6].

Forschungsbedarf

Es werden zwar Empfehlungen und Maßnahmen bezüglich der Durchführung, Materialien, Medikamente etc. in verschiedenen Studien erläutert, jedoch konnten keine standardisierten Richtlinien für Intensivstationen in Deutschland gefunden werden [7], S. 9]. Aus diesem Grund geben die meisten Autoren in ihren Studien an, dass es einen weiteren Forschungsbedarf gibt [7] [8].

2021 ist der neue Expertenstandard zur „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) erschienen. Es wird erstmals ein Handlungsalgorithmus für die Mundpflege von oral intubierten Patienten dem wissenschaftlichen Diskurs hinzugefügt [9]. Der dort vorgestellte Algorithmus ist jedoch noch nicht ausreichend in der Öffentlichkeit diskutiert worden, sodass es erforderlich ist, diesen nicht nur zu beschreiben, sondern ihn vor allem in Bezug zu den Ergebnissen weiterer Studien zu setzen, zu diskutieren und gegebenenfalls weiterzuentwickeln.

Auffällig ist, dass die Folgen einer unzureichenden Mundhygiene bezogen auf eine ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) und ihre Präventionsmaßnahme Chlorhexidin mehrfach erforscht und wiedergegeben wurden. Das in der Kritik stehende Medikament Chlorhexidin wird vom Robert Koch-Institut (RKI) und in den meisten Studien teilweise als Goldstandard beschrieben [10] [11]. Das RKI hat zuletzt im Jahr 2013 Empfehlungen zur Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie herausgegeben.

Zielsetzung

Ziel der dem Artikel zugrunde liegenden Hausarbeit war es, die evidenzbasierte Mundpflege bei intubierten Patienten auf einer Intensivstation darzustellen. Zudem sollten zum einen potenzielle Gefahren bei einer unzureichenden Mundpflege bei der obig genannten Gruppe, zum anderen die pflegerischen Maßnahmen zur Prävention dieser Gefahren aufgezeigt werden.

Forschungsfrage

Die Forschungsfrage ([ Abb. 1 ]), die sich nach einer Problemidentifikation und -eingrenzung ergeben hat, soll im Rahmen einer deskriptiven Forschung beantwortet werden. Die Forschungsfrage wird mittels PICO-Format (PICO = Patient – Intervention – Comparison – Outcome) erfasst ([ Abb. 2 ]). Neben der eigentlichen Forschungsfrage sollen zwei Unterfragen nach der Ausarbeitung der Literaturrecherche für den theoretischen Bezugsrahmen beantwortet werden.

Methodisches Vorgehen

Literaturrecherche

Zur Überprüfung des aktuellen Forschungsstands erfolgte die systematische Literaturrecherche über die elektronische Datenbank PubMed im Zeitraum von Juli bis November 2022. Ein Titel wurde über die Bibliothek der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf per Fernleihe bestellt.

Durch Google Scholar und das Schneeballprinzip ließen sich im Vorfeld hilfreiche Keywords zur Literaturrecherche und weitere relevante Literatur zur Beantwortung der Fragestellung(en) finden. Bei der Selektierung von relevanten Abstracts wurden nur Studien berücksichtigt, die sich auf das Setting der Intensivstation und dort auf Intensivpatienten fokussiert haben, die zusätzlich oral intubiert sein sollten. Ausgeschlossen wurden demnach Studien, die sich neonatalen und pädiatrischen Intensivpatienten und der Thematik Covid-19 gewidmet haben. Bezüglich spezifischer Kultur- oder Länderkreise wird kein Ausschluss vorgenommen. Im Ergebnis sind die meisten Studien daher nicht älter als fünf Jahre.

Kritische Beurteilung der ausgewählten Studien

Anhand der durch die Literaturrecherche ausgewählten Studien, die sich auf die Handlungsempfehlungen für eine evidenzbasierte Mund-, Zahn- und Tubuspflege beziehen, wird eine kritische Beurteilung vorgenommen. Man bezeichnet die Beurteilung als einen „zentralen Punkt von Evidence-based Nursing“ [12], S. 131]. Als Grundlage dienten die Begutachtungshilfen der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Man empfiehlt kein Scoring einzelner Fragen dieser Bögen, da die Fragen in ihrer Abfolge keinen Zusammenhang mit der jeweiligen Relevanz darstellen [12]. Bei insgesamt 14 bewerteten Studien liegt die durchschnittliche Bewertung bezüglich der Glaubwürdigkeit bei 2,4 und im Median bei 2, auf einer Skala von 1 (beste Note) bis 6 (schlechteste Note). Keine Studie wurde schlechter als 4,5 bewertet.

Ergebnisse

Folgen einer mangelnden Mund-, Zahn- und Tubuspflege

Die Folgen einer mangelnden Mund-, Zahn- und Tubuspflege sowie die zugehörigen Literaturquellen zeigt [ Tab. 1 ].

Handlungsempfehlungen für die Mund-, Zahn- und Tubuspflege

Ablauf/Vorgang

Es wird ein Handlungsalgorithmus zur Mund-, Zahn- und Tubuspflege [9] vorgestellt, zusammen mit einer schriftlichen Checkliste für den Ablauf dieser pflegerischen Maßnahme [15]. Die Unterschiede zwischen den beiden Abläufen werden schematisch dargestellt und erläutert ([ Abb. 3 ]).

Es wird empfohlen, zu Beginn der Mundpflege den Cuffdruck und die Tubuslage zu kontrollieren. Danach wird Sekret abgesaugt und mit der Inspektion der Mundhöhle begonnen [15].

Nach der Beurteilung erfolgen das Zähneputzen und die Spülung mit kontinuierlicher Absaugung. Der Mund wird danach erneut auf Auffälligkeiten überprüft und die Zungenpflege mit Zungenreinigern (von hinten nach vorn) gestartet. Nach der Zungenreinigung erfolgt eine weitere Spülung, ehe dann der Tubus umgelagert wird. Der umgelagerte Tubus wird neu fixiert, die Lunge auskultiert, ggf. wird endotracheales Sekret nochmals abgesaugt [15]. Zuletzt erfolgt die Lippenpflege [15]. Des Weiteren wird empfohlen, die Zahnpflege zwei- bis dreimal täglich mit Reinigung der Zahnhälse und der Okklusionsflächen vorzunehmen [15].

Im Gegensatz zum vorherig vorgestellten Ablauf ([ Abb. 3 ], linke Seite) wird auf der rechten Seite in der Abbildung zu Beginn der Mundpflege zuerst die Frage nach Indikation zu einer Mundpflege gestellt. Wenn keine Indikation besteht, wird keine Mundpflege durchgeführt. Nach Indikationsstellung werden die Intensivpatienten über die Maßnahme informiert und aufgeklärt sowie Materialien und Patient vorbereitet (Cuffdruck-Prüfung, Oberkörperhochlagerung etc.). Die Lippen werden zu Beginn gepflegt und danach erfolgt die Inspektion von Mundhöhle und Lippen. Mit der Inspektion wird ein Assessment mindestens einmal täglich oder bei akuten Veränderungen durchgeführt. Vorhandenes Sekret wird abgesaugt. Bei der Zahnpflege werden Zahnteilprothesen gereinigt, die noch vorhandenen Zähne geputzt und im Anschluss Zunge und Mundhöhle gereinigt. Bei Vollzahnprothesen wird die Vollprothese gesäubert, die Zunge und die Mundhöhle werden gereinigt. Der endotracheale Tubus (ET) wird nun mit Vorkehrungen umgelagert: Tubuslagewechsel nach internen Regelungen, Tubus sicher fixieren, Cuffdruck prüfen, Auskultation durchführen. Bei Bedarf erfolgt die endotracheale Absaugung. Die Lippen werden zum Schluss gepflegt [9].

Die schematische Darstellung zeigt, dass die Abläufe unterschiedlich sind, aber es gibt zentrale Punkte, an denen sich beide Handlungsempfehlungen zur Mundpflege treffen. Die Schnittstellen erfolgen in gleicher Reihenfolge ([ Abb. 3 ]).

Der zeitliche Rahmen für das Zähneputzen sollte bei 3–4 Minuten liegen. Vor dem Zähneputzen wird empfohlen, subglottisches Sekret abzusaugen [16]. Die Reihenfolge des Bürstens ist wie folgt: a) äußere Oberfläche, b) innere Oberfläche, c) Kauflächen, d) Wangen und e) Zungenoberfläche. Das Kopfende des Bettes sollte um 20 bis 30° angehoben werden und der Cuffdruck auf 25 bis 35 cmH₂O eingestellt sein. Danach sollte die Tiefe des Endotrachealtubus bis zum Schneidezahn dokumentiert und Sekrete sollten abgesaugt werden [17].

Materialien, Therapeutika und Substanzen

Die verwendeten Materialien, Substanzen und Therapeutika, die bei der Mundpflege zu Einsatz kommen, sowie die zugehörigen Literaturquellen zeigen [ Tab. 2 ] und [ Tab. 3 ].

Weitere Empfehlungen

Schulung/Kompetenzentwicklung/Mundhygieneexperten

Die Qualität der Mund-, Zahn- und Tubuspflege hängt vom Wissensstand, vom Zeitkontingent der Pflegenden und vom Stellenwert, der der Thematik zugesprochen wird, ab [18]. Eine qualitativ hochwertige Pflege erfordert ein kooperatives System zwischen Mundhygieneexperten und medizinischem Personal. Internationale Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass zusätzliche Schulungen erforderlich sind, wobei es keine Leitlinien für die Mundhygiene bei Intensivpatienten gibt [4]. Das Ergebnis einer Umfrage unter Pflegekräften von Intensivstationen ergab: 53–58 % von ihnen antworteten, dass sie Schwierigkeiten bei der Durchführung der Mundhygiene aufgrund nicht angemessener Ausbildung oder nicht verfügbarer Materialien und Instrumente hatten. Die meisten antworteten, dass ihre Mundpflege im Vergleich zur Pflege anderer Teile des Körpers von Intensivpatienten vernachlässigt wurde [5].

Die Hinzuziehung von Mundhygienikern und/oder Zahnärzten auf der Intensivstation wird von Experten befürwortet [22] und in einer Umfrage von 98 % der befragten Pflegekräfte zur Verbesserung erwünscht [5].

Assessmentinstrumente

Die Bewertung der Mundhöhle bei intubierten Patienten gilt als komplex, da die vorhandenen oralen Assessmentinstrumente nicht für diesen Zweck entwickelt wurden. Einige wenige Assessmentinstrumente betrachten die Mundhöhle multidimensional (Beck Oral Assessment Scale (BOAS), Oral Assessment Guide (OAG), Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS)) [2]. Es wird die Etablierung einer Leitlinie gefordert, um den Mundstatus von Intensivpatienten evaluieren zu können, und der OAG wird kritisiert, der nur auf subjektiven Gegebenheiten beruht und keine Notwendigkeit von zahnärztlichen Behandlungen aufzeigt [7].

Zusammenfassung der Ergebnisse

Eine unzureichende Mund-, Zahn- und Tubuspflege kann verschiedene Folgen haben, z. B. Zahnprobleme, Auswirkungen auf andere Organe, erhöhte Sterblichkeit, Morbidität und Leiden des Patienten sowie erhöhte medizinische Kosten und verlängerte Aufenthalte auf der Intensivstation. Um diese Folgen zu vermeiden, ist es wichtig, evidenzbasierte Empfehlungen umzusetzen, einschließlich regelmäßiger Bewertungen und Dokumentationen, und dem Pflegepersonal Schulungen und unterstützende Materialien zur Verfügung zu stellen. Pflanzliche Mundpflegemethoden gelten als gute Alternative zu chemischen Therapeutika, doch ist weitere Forschung erforderlich. Die Einbeziehung von Zahnärzten in das Team der Intensivstation kann die Mundgesundheit ebenfalls verbessern, obwohl die Wirksamkeit nicht bestätigt wurde.

Diskussion

Es gibt keine standardisierten Empfehlungen für die Zahn-, Mund- und Tubuspflege, da widersprüchliche Forschungsergebnisse die Schaffung eines Goldstandards für Materialien, Substanzen und Therapeutika verhindern.

Intensivpatienten mit sensorischen Beeinträchtigungen haben besondere therapeutische Bedürfnisse, auch bei der Mund-, Zahn- und Tubuspflege, die aufdringlich sein und zu schlechten Erfahrungen führen kann, wenn unangenehme Geschmäcker im Spiel sind. Biografiearbeit hilft, individuelle Vorlieben, Allergien und Abneigungen zu erkennen.

Bei der Beschreibung vom Ablauf bzw. Vorgang dieser Pflegemaßnahme gehen die wenigsten Studien auf die eigentliche Durchführung der Mundpflege ein. Der Handlungsalgorithmus ist die erste schematische Darstellung einer möglichen Durchführung von Mund-, Zahn- und Tubuspflege. Aufgrund des sehr jungen Alters des Algorithmus wird es vermutlich in der Zukunft zu weiteren ggf. modifizierten Abbildungen kommen. Die Frage ist auch, ob ein einförmiger Algorithmus für alle Intensivpatienten so anwendbar ist. Im Rahmen dieses Algorithmus wird die Indikationsstellung zur Mund-, Zahn- und Tubuspflege aufgegriffen. Kritisch zu hinterfragen ist die Aussage, dass bei keiner Indikation keine Mundpflege durchzuführen ist, da Plaque und Biofilme zu Beginn nicht sichtbar sind. Dabei ist zu beachten, dass es bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Ansammlung von Mikroorganismen kommt. Jedoch ist eine Indikationsstellung wichtig, um für den vorliegenden Mundstatus angemessene präventive und therapeutische Maßnahmen auswählen zu können. Aspekte wie die hygienische Händedesinfektion fehlt in diesem Schema.

Die Zusammenarbeit mit Mundpflegeexperten wie Zahnärzten und Hygienikern wird empfohlen, um eine qualitativ hochwertige Mundhygiene zu gewährleisten. Die Mundpflege wird oft als pflegerische Tätigkeit mit begrenzter medizinischer Relevanz angesehen, die nur dann an Bedeutung gewinnt, wenn sie rechtliche Konsequenzen hat, wie z. B. bei der Verhinderung von Druckgeschwüren und Stürzen oder bei Verlust oder Beschädigung von Zahnersatz.

Das Thema „Tubuspflege“ hat bisher zu wenig Anklang gefunden. Der Literatur zufolge beinhaltet die Tubuspflege, die so als Begriff nicht einmal erwähnt worden ist, hauptsächlich die Umlagerung, Fixierung und die Absaugung von Sekreten. Da in der Literatur der Endotrachealtubus als sogenannte Leitschiene für Krankheitserreger dient, wird dieser „Schiene“ nicht weiter Beachtung geschenkt. Die Frage, die sich während der Bearbeitung dieser wissenschaftlichen Arbeit herauskristallisiert hat, lautet wie folgt: Wenn die Mund- und Zahnpflege nicht getrennt voneinander passieren kann bzw. eine unabhängige Pflege dieser beiden Elemente keinen Sinn ergibt, warum wird der im Mund – umgeben von Mundhöhle, Zähnen, Zunge etc. – liegende Tubus in die eigentliche Pflege nicht miteinbezogen (z. B. durch Putzen des Tubus), gerade, wenn dieser als „Leitschiene“ und Hauptkeimquelle in der Literatur beschrieben wird? Diese Fragestellung konnte leider nicht abschließend beantwortet werden.

Die Bedeutung einer adäquaten Mundpflege für die Prävention der Folgen einer mangelnden Mundhygiene bei oral intubierten Patienten ist evident. Dennoch hat die KRINKO des RKI zuletzt im Jahr 2013 Empfehlungen dazu veröffentlicht. Neuere Veröffentlichungen, darunter die Global Strategy for Oral Health der WHO aus dem Jahr 2021, unterstreichen die Bedeutung der Mundgesundheit. Diese bezieht sich jedoch vermehrt auf die allgemeine Mundpflege. Dennoch gewinnt die grundlegende Thematik an Aufmerksamkeit. Mit der Hoffnung, dass die Mundgesundheit nicht nur im Allgemeinen mehr Beachtung in der Pflege erhält, sondern vor allem auch in der Intensivpflege, wo Menschen, die mit einem Endotrachealtubus von invasiver Beatmung abhängig sind, auf Hilfe von medizinischem und pflegerischem Personal besonders angewiesen sind.

Autorinnen/Autoren

• Literatur

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Publication History

Article published online:
03 January 2025

© 2025. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

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