Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination (SALAD) – Schritt für Schritt

• Abkürzungen
• Einleitung
• Schritt 1: Vorbereitung des Materials und Lagerung des Patienten
• Schritt 2: Einführen des Absaugkatheters
• Schritt 3: Einführen des Videolaryngoskops
• Schritt 4: Repositionierung des Absaugkatheters in den linken Mundwinkel – SALAD-Park-Manöver
• Schritt 5: Einführen des Endotrachealtubus
• Schritt 6: Absaugen von Sekret über den Endotrachealtubus
• Schritt 7: Konnexion der Beatmung und Beginn der Ventilation
• Fazit
• Video
• Literatur

Abkürzungen

Einleitung

Die Sicherung des Atemwegs durch die endotracheale Intubation ist eine der Kernkompetenzen in der prä- und innerklinischen Notfallmedizin. Neben anatomischen und physiologischen Gegebenheiten stellt eine Kontamination der oberen Atemwege mit Sekreten wie Blut oder regurgitiertem Mageninhalt einen unabhängigen Risikofaktor für einen schwierigen Atemweg mit der konsekutiven Notwendigkeit mehrerer Intubationsversuche dar [1] [2] [3].

Größere Ansammlungen von Sekret in den oberen Atemwegen können durch Regurgitation von Magensaft und Nahrungsbestandteilen bei nicht nüchternen Notfallpatienten, bei Vorliegen von Pathologien des Gastrointestinaltraktes, durch Druck auf den Magen bei der Herzdruckmassage oder fehlerhafte Beutel-Masken-Beatmung verursacht werden. Von herausragender Bedeutung ist hierbei der hohe Dünndarmileus. Darüber hinaus können sich auch größere Mengen Blut in den oberen Atemwegen ansammeln. Ätiologisch seien hier die ösophageale Varizenblutung, Epistaxis, schwere Mittelgesichtstraumata oder Nachblutungen nach HNO-ärztlichem oder Mund-Kiefer-Gesichts-chirurgischem Eingriff zu erwähnen.

Bei präklinischen Notfallintubationen wurden Sekretansammlungen in den Atemwegen bei 1 von 5 Patienten beschrieben [3].

Ansammlungen von Sekret in den oberen Atemwegen können die direkte Laryngoskopie erschweren oder die Laryngoskopoptik während der Videolaryngoskopie rasch unbrauchbar machen. Eine Visualisierung des Intubationssitus wird dadurch erheblich behindert oder sogar unmöglich gemacht, was eines Lösungsansatzes bedarf.

Ein Konzept zur sequenziellen Säuberung der oberen Atemwege und des direkt subglottischen Raums mit anschließender sicherer Positionierung eines Endotrachealtubus unter Sicht hat sich in Form der SALAD-Technik (Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination) etabliert [6].

Randomisierte kontrollierte, klinische Studien zum Vergleich von konventionellen Techniken mit der SALAD-Technik liegen aufgrund der Seltenheit und Unberechenbarkeit oben geschilderter Situationen bisher nicht vor.

Studien an Atemwegsmodellen weisen jedoch darauf hin, dass die Anwendung der SALAD-Technik mit einer Verringerung des Aspiratvolumens, einer verkürzten Zeit bis zur erfolgreichen Atemwegssicherung und einer selteneren Notwendigkeit zusätzlicher Intubationsversuche assoziiert ist [7] [8] [9] [10] [11]. Zudem ließ sich feststellen, dass sich Personal, das in der SALAD-Technik geschult wurde, signifikant häufiger gut auf eine Atemwegssicherung bei massiver Regurgitation von Mageninhalt vorbereitet fühlte [10] [12].

Im Folgenden soll daher die SALAD-Technik zur Notfallintubation bei Patienten mit erheblicher Kontamination der Atemwege durch Blut oder Sekret detailliert beschrieben werden.

Schritt 1: Vorbereitung des Materials und Lagerung des Patienten

Wie bei allen Notfallintubationen ist eine enge Absprache und Vorbereitung des Teams essenziell. Das Teambriefing sollte eine kurze Absprache des Vorgehens, mögliche Alternativen bei Scheitern des primären Vorgehens („Plan B, Plan C“) und die Aufgabenverteilung im Team beinhalten [13]. Da mit der Indikationsstellung zur Anwendung der SALAD-Technik bereits eine erhebliche Sekretmenge im Bereich der Atemwege antizipiert wird, sollte die persönliche Schutzausrüstung um einen Mundschutz und eine Schutzbrille erweitert werden.

Außerhalb einer Reanimationssituation hat sich für die Notfallintubation weitgehend die Oberkörperhochlagerung des Patienten durchgesetzt. Der Kopf des Patienten wird in verbesserter Jackson-Position gelagert. Zusätzlich zu den typischen Materialien für eine endotracheale Intubation wird für die SALAD-Technik ein rigider Saugeransatz mit abgewinkelter Spitze benötigt ([Abb. 1], s. a. Infobox). Im Rahmen der Erstbeschreibung wurde hierfür ein DuCanto-Katheter verwendet. Alternativ kann – mit Einschränkungen der Funktionalität aufgrund eines engeren Lumens – ein anderer starrer Absaugkatheter (z. B. Yankauer) verwendet werden. Der Einsatz einer flexiblen Einführhilfe (Bougie) ist nicht zwingend notwendig, wird aber von den Autoren dieses Artikels empfohlen.

Schritt 2: Einführen des Absaugkatheters

Der starre Saugeransatz wird ähnlich einem Laryngoskopgriff (jedoch in der rechten Hand) gehalten und unter kontinuierlichem Sog in die Mundhöhle eingeführt ([Abb. 2]). Die abgewinkelte Spitze verfolgt hierbei den anatomischen Verlauf des oberen Atemwegs und wird zügig, jedoch unter Schonung der Weichteilstrukturen, unter direkter Sicht bis in den Oropharynx vorgeschoben.

Der Sauger verdrängt hierbei die Zunge und schafft Raum für das später folgende Videolaryngoskop.

Schritt 3: Einführen des Videolaryngoskops

Das in der linken Hand geführte Videolaryngoskop folgt durch den gesäuberten Mundraum nach pharyngeal ([Abb. 3]). Mit dem starren Absaugkatheter wird dabei der Zungengrund angehoben.

Es bietet sich an, das Laryngoskop unter Sicht auf die Saugerspitze vorzuschieben, die dann zur Dekontamination der Glottis und des proximalen Ösophagus genutzt werden kann. Das Laryngoskop befindet sich so in sauberem Zustand in Intubationsposition, und die Stimmbandebene kann visualisiert werden.

Schritt 4: Repositionierung des Absaugkatheters in den linken Mundwinkel – SALAD-Park-Manöver

Nach guter Visualisierung des Intubationssitus wird der Absaugkatheter kurzzeitig entfernt und über den linken Mundwinkel erneut bis in den proximalen Ösophagus vorgeschoben ([Abb. 4]). In dieser Position wird eine Fixierung des Katheters durch die linke Außenkante des Laryngoskopspatels erreicht, sodass der Absaugkatheter losgelassen werden kann und die rechte Hand des Instrumentierenden zur Intubation frei wird. Möglicherweise ist ein geringfügiges Zurückziehen oder Anheben des Laryngoskopspatels notwendig. Dieses Vorgehen wird als SALAD-Park-Manöver bezeichnet, da sich der Absaugkatheter „in Parkposition“ befindet und ein kontinuierliches Absaugen regurgitierten Materials während laufender Laryngoskopie und Intubation ermöglicht [6].

Um im Mundraum Platz für den Endotrachealtubus zu schaffen, können der Laryngoskopspatel und die Zunge zusätzlich vor Einführen des Endotrachealtubus mit einem Finger der rechten Hand nach links verschoben werden („SALAD-Poke-Manöver“) [14].

Schritt 5: Einführen des Endotrachealtubus

Der Endotrachealtubus wird nun unter videolaryngoskopischer Sicht endotracheal platziert und geblockt ([Abb. 5]). Der Einsatz einer flexiblen Einführhilfe (Bougie) ist hierzu möglich, was den Erfolg der Intubation im ersten Anlauf verbessern und außerdem die Zeit bis zur sicheren Intubation verkürzen kann [15] [16]. Gegebenenfalls ist eine Rotation des Tubus um 90–180° bei Passage der Tubusspitze durch die Glottis erforderlich, wenn die Tubusspitze im Bereich der Aryknorpel verkantet oder nach Passage der Stimmritze an der vorderen Trachealwand anstößt.

Schritt 6: Absaugen von Sekret über den Endotrachealtubus

Nach videolaryngoskopisch korrekter Positionierung wird der Endotrachealtubus sofort geblockt. Um aspiriertes Material nicht tiefer in die Lunge zu transferieren, erfolgt vor Beginn der Beatmung eine Absaugung von Sekret über den Endotrachealtubus mittels eines flexiblen Absaugkatheters ([Abb. 6]).

Schritt 7: Konnexion der Beatmung und Beginn der Ventilation

Erst nach tief trachealem Absaugen über den Tubus erfolgt die Konnexion an das Beatmungsgerät oder den Beatmungsbeutel ([Abb. 7]). Die Verifizierung der korrekten Tubuslage erfolgt mittels Kapnografie und Auskultation. Nachdem die korrekte Tubuslage bestätigt ist, wird der Tubus wie üblich fixiert.

Fazit

Die vorgestellte SALAD-Technik stellt eine zügige und effektive Maßnahme dar, um, auch bei massiver Kontamination der Atemwege mit Blut oder Sekret, den First-Pass-Success zu erhöhen und sekundäre Komplikationen durch Aspiration von Blut oder Sekret zu verringern.

Video

Den vollständigen Ablauf der SALAD-Technik zeigt [Video 1].

Dr. med. Andreas Alexander Schmid

Dr. med., Weiterbildungsassistent in der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Augsburg. Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, Qualifikation zum Intensivtransport gemäß DIVI-Richtlinien.

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Felix Girrbach

PD Dr. med. habil., Facharzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und Intensivmedizin. Nationaler Kursdirektor ALS (ERC), EPALS und NLS-Instruktor. Habilitation 2024. Geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Augsburg.

Patrick Josef Klotz, DESAIC

Facharzt für Anästhesiologie, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin und Intensivmedizin. ALS-Instruktor. Facharzt am Universitätsklinikum Augsburg. Tätigkeitsschwerpunkt: Anästhesiologie und Notfallmedizin.

Lukas Breimeir

Seit 2020 Medizinstudent an der Universität Augsburg, Rettungssanitäter. Mitverantwortlich für die studentische Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin der Medizinischen Fakultät Augsburg.

Maximilian Laun

Notfallsanitäter im Medizinstudium mit einem besonderen Interesse an FOAMed. Mitverantwortlich für die studentische Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin der Medizinischen Fakultät Augsburg.

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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Korrespondenzadresse

Publication History

Article published online:
26 February 2025

© 2025. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

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