Roboterassistierte Pankreassegmentresektion

• Zusammenfassung
• Abstract
• Einleitung
• Fallbeschreibung
• Chirurgische Technik
• Pathologisches Ergebnis
• Postoperativer Verlauf
• Fazit
• Literatur

Zusammenfassung

Einleitung

Die Pankreassegmentresektion weist bei symptomatischen benignen oder prämalignen Läsionen des Pankreaskorpus bzw. -schwanzes, die sich nicht für eine Enukleation eignen, eine ausgezeichnete Alternative zur Pankreaslinksresektion auf. Der Hauptvorteil dieser Technik liegt in der Schonung von Pankreasparenchym, was mit einer niedrigeren Rate an postoperativem Diabetes mellitus assoziiert ist. Auf der Gegenseite erfordert die Pankreassegmentresektion eine komplexere Rekonstruktion, was wiederum mit einer erhöhten Morbidität einhergeht.

Indikation

Insulinom im Pankreaskorpus.

Prozedur

Roboterassistierte Pankreassegmentresektion mit Pankreatikojejunostomie in modifizierter Blumgart-Technik.

Schlussfolgerung

Die Pankreassegmentresektion stellt ein aufgrund einer limitierten Anzahl an Indikationen insgesamt seltenes und zudem anspruchsvolles Resektionsverfahren am Pankreas dar, besitzt aber aufgrund der funktionellen Vorteile eindeutig ihren Stellenwert in der modernen Pankreaschirurgie. Bei entsprechender Indikation und technischer Durchführbarkeit sollte die Pankreassegmentresektion einer alternativen Pankreaslinksresektion vorgezogen und wann immer möglich minimalinvasiv durchgeführt werden.

Abstract

Introduction

Central pancreatectomy is an excellent alternative to left pancreatectomy for symptomatic benign or premalignant lesions of the pancreatic body or tail. A key advantage of this technique lies in the preservation of pancreatic parenchyma, resulting in a lower rate of postoperative diabetes mellitus. However, this procedure requires more complex reconstruction, which in turn is associated with an increased risk of morbidity.

Indication

Insulinoma in the pancreatic body.

Procedure

Robot-assisted central pancreatectomy with pancreaticojejunostomy using a modified Blumgart technique.

Conclusion

Central pancreatectomy is a generally rare and challenging pancreatic procedure, but clearly plays a significant role in modern pancreatic surgery due to its functional advantages. When appropriate and technically feasible, central pancreatectomy should be preferred to the alternative of left pancreatectomy and whenever possible, performed minimally invasively.

Einleitung

Die Pankreassegmentresektion oder zentrale Pankreasresektion wurde erstmals 1984 beschrieben und stellt seither eine hervorragende Alternative zur Pankreaslinksresektion bei symptomatischen benignen oder prämalignen Läsionen des Pankreaskorpus bzw. -schwanzes dar [1]. Typischerweise wird diese parenchymsparende Resektionsmethode bei pankreatischen neuroendokrinen Tumoren (pNET), bei nicht invasiven intraduktalen papillär-muzinösen Neoplasien (IPMN), bei muzinösen Neoplasien (MCN), bei solid-papillären Neoplasien (SPN) und anderen seltenen gutartigen Tumoren eingesetzt, die sich nicht für eine Enukleation eignen [2]. Dies ist insbesondere bei Tumoren mit Einbezug des Pankreashauptganges oder nahem Heranreichen an denselben der Fall.

Der entscheidende Vorteil dieser Operationstechnik besteht in dem geringeren Ausmaß der Pankreasparenchymentfernung im Vergleich zur Pankreaslinksresektion, die i. d. R. die alternative Operationsmethode bei den genannten Tumoren und der entsprechenden Lokalisation darstellt. Der vermehrte Erhalt von Pankreasparenchym resultiert in geringeren Raten an postoperativen Pankreasfunktionsstörungen (endokrine und exokrine Pankreasinsuffizienz). Postoperative Einschränkungen der Pankreasfunktion werden in der Literatur nach Pankreassegmentresektion mit 0–26% bez. der endokrinen Funktion und mit 5–17% bez. der exokrinen Funktion angegeben [3] [4] [5]. Eine Metaanalyse aus dem Jahre 2020 wies im Vergleich dazu eine Rate von 29% an endokriner Dysfunktion im langfristigen Verlauf nach Pankreaslinksresektion auf [6].

Die Herausforderung der Pankreassegmentresektion stellt jedoch ein erhöhter intraoperativer Rekonstruktionsaufwand dar, da neben der Versorgung des Pankreasstumpfes Richtung Pankreaskopf – wie bei der Pankreaslinksresektion – zusätzlich das restliche linksseitige Pankreas mittels Pankreatikojejunostomie oder -gastrostomie angeschlossen werden muss. Aufgrund dessen besteht bei der Pankreassegmentresektion im Vergleich zur Pankreaslinksresektion ein erhöhtes Risiko für postoperative Morbidität, insbesondere durch die zusätzlich notwendige Pankreasanastomose auch für das Auftreten einer postoperativen Pankreasfistel (POPF). Ein aktuelles Review von 2022, das 41 Studien und damit 1004 Patienten einschloss, ergab eine Rate an POPF Grad B/C von 23% und eine Gesamtmorbidität von 52% nach Pankreassegmentresektion [3]. Eine weitere Metaanalyse von robotischen zentralen Pankreasresektionen ergab gar eine Rate an klinisch relevanten Pankreasfisteln (Grad B/C) von 42,3% und eine Gesamtkomplikationsrate von 57,5% [7]. Im Vergleich dazu zeigte eine Metaanalyse von über 8000 Patienten aus dem Jahre 2021 eine gepoolte POPF-B/C-Rate nach Pankreaslinksresektion von 20,3% [8].

Auch wenn die Pankreassegmentresektion als mögliches Operationsverfahren nur einer Minderheit an Patienten mit Pankreastumoren vorbehalten ist, gehört diese Operationsmethode aufgrund der genannten Vorteile heutzutage zum Standardrepertoire der modernen Pankreaschirurgie. Wir präsentieren im Folgenden die Technik der robotischen Pankreassegmentresektion.

Fallbeschreibung

Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine 24-jährige Patientin, bei der aufgrund von rezidivierenden Hypoglykämieattacken ein Insulinom im Pankreaskorpus diagnostiziert wurde. Die initiale Abklärung mittels Abdomensonografie und auch Endosonografie konnte bereits eine hypodense Raumforderung im Pankreaskorpus mit einer Größe von 11 × 15 mm detektieren und damit den Verdacht auf ein Insulinom hervorbringen. Die weiterführende präoperative Diagnostik umfasste funktionell einen Hungertest, der den klassischen Befund einer Hypoglykämie bei fehlender Supprimierung der Insulinproduktion (gemessen anhand von simultan erhöhten Insulin- und C-Peptid-Werten) ergab sowie bildgebend ein DOTATATE-PET/CT sowie ein MRT des Pankreas ([Abb. 1]). Nach Besprechung der Befunde in unserem interdisziplinären neuroendokrinen Tumorboard erging bei Vorliegen eines funktionellen pankreatischen NETs (Insulinom) die eindeutige Empfehlung zur Resektion. Als Operationsverfahren wurde aufgrund der Tumorlage und des nahen Heranreichens des Tumors an den Pankreashauptgang mit Kompression desgleichen die robotische Pankreassegmentresektion gewählt ([Abb. 1] c).

Chirurgische Technik

Bei der robotischen Pankreassegmentresektion lagern wir den Patienten auf dem Rücken mit gespreizten Beinen. Zudem erfolgt eine Anti-Trendelenburg-Lagerung mit ca. 20°–25° (im vorliegenden Fall 24°).

Die Portplatzierung zur robotischen Pankreassegmentresektion wird in [Abb. 2] gezeigt und umfasst 4 robotische Trokare und 2 laparoskopische Trokare. Über den lateral im rechten Mittelbauch platzierten Trokar wird ein Leberretraktor eingebracht, der die Leber und den Magen während der Operation nach kranial luxiert. Der weitere nicht robotisch genutzte Trokar dient als Assistenztrokar. Hierüber wird während der Operation u. a. mit einem Versiegelungsgerät (im vorliegenden Fall: Ligasure) die Präparation unterstützt.

Die Operation beginnt mit dem Eingehen mit der Kamera und einer Rundumsicht im Abdomen. Anschließend wird als 1. Schritt über den rechts lateral eingebrachten 5-mm-Trokar ein Leberretraktor eingebracht und so platziert, dass die Leber während der gesamten Operation nach kranial luxiert wird. Nach Einbringen der robotischen Instrumente (im vorliegenden Fall zunächst: bipolare Pinzette, Haltezange und monopolares Häkchen) wird zunächst das Omentum majus unter Schonung der gastroepiploischen Gefäßarkade am Magen gespalten, sodass die Bursa omentalis eröffnet wird und die Pankreasvorderfläche eingesehen werden kann. Der nun mobilisierte Magen wird sodann zusätzlich durch eine Neuplatzierung des eingebrachten Leberretraktors vom Leberretraktor aufgeladen und zusammen mit der Leber nach kranial luxiert, sodass während der gesamten Operation die Sicht auf das Pankreas gewährleistet wird. Sodann wird als nächster Schritt die V. colica media identifiziert, die als Leitschiene zur Darstellung und Freilegung der V. mesenterica superior am Pankreasunterrand dient. Die Präparation am Pankreasunterrand wird von dort nach distal fortgeführt. Im Folgenden kann der Venenkonfluens aus V. mesenterica superior und V. splenica sowie folglich auch die V. splenica in ihrem Verlauf nach distal freipräpariert werden. Sodann folgt die Präparation am Pankreasoberrand und hier die Darstellung und Freilegung der A. hepatica communis, die explizit zur anatomischen Übersicht und weiteren Schonung während der weiteren Operation dargestellt wird. Schließlich können die Präparationsebenen am Pankreasunter- und -oberrand mittels Unterminierung des Pankreas auf der Achse V. mesenterica superior/Pfortader verbunden werden. Nun erfolgt eine intraoperative Sonografie, welche für die genaue Festlegung der Resektionsgrenzen essenziell ist. Im Rahmen der intraoperativen Sonografie wird auch stets die Lagebeziehung zwischen Tumor und Pankreashauptgang sowie zu den wichtigsten Gefäßstrukturen dargestellt und geprüft. Im vorliegenden Fall bestätigte sich ein Heranreichen des Tumors bis knapp an den Pankreashauptgang. Im Folgenden wird der Pankreaskorpus im Bereich der Untertunnelung des Pankreas auf Höhe der portomesenterialen Achse angezügelt. Es schließt sich die Fortführung der Präparation am Pankreasoberrand mit Darstellung und Freilegung der A. splenica an, die während der weiteren Operation explizit geschont wird. Nachdem alle relevanten Gefäßstrukturen dargestellt wurden, wird das Pankreasparenchym mit einer eingebrachten monopolaren Schere zentral durchtrennt und der Pankreashauptgang pankreaskopfwärts eindeutig identifiziert und nach Wechsel auf 2 robotische Nadelhalter mittels 5 × 0-PDS-Naht selektiv umstochen. Sodann wird mittels erneuter intraoperativer Sonografie die Resektionslinie nach distal festgelegt und entsprechend der festgelegten Resektionsgrenze das Pankreasparenchym erneut mittels monopolarer Schere durchtrennt. Bei der Durchtrennung des Pankreas ist stets auf eine subtile Blutstillung zu achten, da diese u. a. für die Vermeidung einer postoperativen Pankreasfistel extrem wichtig ist. Daher werden in unserer Klinik Blutungen an der Pankreasabsetzungsfläche subtil mittels 5 × 0-PDS-Nähten umstochen, bis eine komplette Bluttrockenheit erreicht ist. Sodann ist die Resektion des Pankreassegments abgeschlossen und das Präparat kann geborgen und zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung zur Bestätigung einer R0-Resektion versandt werden.

Nach Komplettierung der Resektionsphase schließt sich die Rekonstruktionsphase an: Zunächst wird die Versorgung der Pankreasabsetzungsfläche Richtung Pankreaskopf komplettiert. Hierzu werden Einzelknopfnähte mit 5 × 0 PDS an der Pankreasparenchymfläche so gestochen, dass die Parenchymfläche fischmaulförmig verschlossen wird. Sodann wird die Anlage der Pankreatikojejunostomie vorbereitet. Hierzu wird zunächst das Pankreas dorsal etwa 1–2 cm vom retropankreatischen Gewebe sowie der V. splenica abpräpariert, um eine ausreichende Mobilität für die Pankreasanastomose sowie ausreichend Platz für das Anbringen der transpankreatisch gestochenen Nähte bei Anwendung der Blumgart-Technik zu haben. Sodann wird die 2. Jejunalschlinge aufgesucht und nach Schaffen einer Durchtrittsstelle im Mesocolon transversum retrokolisch zum abgesetzten Pankreasschwanz geführt. Für die Anlage der robotischen Pankreatikojejunostomie verwenden wir eine modifizierte Blumgart-Technik unter Verwendung eines Pankreashauptgangstents. Diese Art der Pankreasanastomose erfolgt zunächst mittels Anlage von 3 transpankreatisch und jejunal gestochenen U-Nähten (Vicryl 2 × 0), die nach Komplettierung und Einbringen des Pankreashauptgangstents (im vorliegenden Fall eines 5-Ch-Hobbs-Stents) an der Pankreasvorderfläche geknotet werden und so für eine erste Pankreashinterwandnahtreihe sorgen. Durch die frühzeitige Einlage des Pankreashauptgangstents soll vermieden werden, dass die mittlere transpankreatisch gestochene U-Naht den Pankreashauptgang beim Knoten der Naht einengt. Anschließend wird der zuführende Schenkel der Jejunalschlinge nach Unterfahren darmwandnah mittels Stapler durchtrennt. Sodann erfolgt das Durchtrennen des Jejunum mesenterium nach zentral, um eine ausreichende Mobilität der Schlingen und damit so wenig Zugkräfte wie möglich zu erreichen. Anschließend wird das Jejunum entsprechend der Größe des Pankreashauptganges inzidiert und eröffnet. Sodann wird eine Duct-to-Mukosa-Anastomose mittels Einzelknopfnähten mit 5 × 0 PDS angelegt. Hierbei wird zunächst die Hinterwand genäht und geknotet und anschließend nach Platzierung des eingelegten Pankreashauptgangstents auch in die Jejunalschlinge die Vorderwand gestochen und verknotet. Zuletzt wird mittels der vorhandenen U-Nähte eine 2. Vorderwandnahtreihe durch Stechen des Jejunums und anschließende Verknotung angelegt. Zur Erhöhung der Sicherheit des Verschlusses der Pankreasabsetzungsfläche Richtung Pankreaskopf wird zusätzlich zu den angelegten Nähten ein Lig.-falciforme-Patch präpariert und dieser als zusätzliche Sicherung mittels fortlaufender Naht mit 5 × 0 PDS auf die Absetzungsfläche angebracht. Zuletzt folgt nun die Anlage einer Seit-zu-Seit-Jejuno-Jejunostomie zur Komplettierung der Roux-Y-Rekonstruktion. Im vorliegenden Fall wird hierzu der zuführende Jejunalschenkel gekürzt, was jedoch nicht standardmäßig durchgeführt werden muss. Es werden beide zu anastomosierenden Jejunalschlingen klein inzidiert, sodass durch beide Inzisionen ein Linearstapler in die Schlingen eingebracht werden kann. Durch Abschießen des eingebrachten Linearstaplers resultiert eine weite Seit-zu-Seit-Jejuno-Jejunostomie. Die verbleibende Inzision wird anschließend mittels Naht verschlossen. Hierzu wird zunächst die dorsale Ecke der Inzision mittels Vicryl-3 × 0-Naht gestochen und verknotet. Dies bietet den Vorteil, dass dieser im Verlauf der Naht der Vorderwand zum Schluss schlecht einzusehende Bereich bereits gesichert wurde und so auch hervorragend vorluxiert werden kann, um diesen Bereich ebenso sicher zu versorgen. Sodann schließt sich die fortlaufende Naht der Vorderwand mittels V-Loc-Naht 3 × 0 an. Zuletzt werden beide Fäden (V-Loc-Naht und Vicryl-Naht) miteinander verknotet.

Vor Beendigung der Operation erfolgt eine abschließende Kontrolle des Situs, insbesondere auch auf Bluttrockenheit, sowie die Anlage einer Robinson-Drainage an die Pankreatikojejunostomie. Nach Entfernen des Leberrektraktors sowie aller Trokare erfolgt ein schrittweiser Faszien- und Wundverschluss sowie das Einspritzen eines Lokalanästhetikums um die Trokareinstichstellen zur lokalen Schmerztherapie. Zuletzt werden die Wunden mittels steriler Verbände versorgt.

Pathologisches Ergebnis

Histopathologisch ergab sich ein 1,5 cm großer, in sano resezierter, gut differenzierter neuroendokriner Tumor des Pankreas (NET G1) mit einer Ki67-Proliferationsfraktion von 2,2% und immunhistochemisch positiver Färbereaktion auf Insulin, passend zur klinischen Angabe eines Insulinoms. Das Tumorstadium lautete pT1 L0 V0 G1 R0.

Postoperativer Verlauf

Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die intraoperativ eingelegte Drainage konnte am 5. postoperativen Tag entfernt werden. Der Kostaufbau gelang regelrecht. Die postoperativen Kontrollen des Blutzuckerspiegels waren stets regelrecht. Die Patientin konnte am 8. postoperativen Tag entlassen werden.

Alle weiteren postoperativen Nachkontrollen zeigten einen unauffälligen Befund. Die Patientin hatte auch 4 Jahre nach der Operation keine Zeichen einer endokrinen oder exokrinen Insuffizienz des Pankreas entwickelt.

Fazit

Die Pankreassegmentresektion stellt ein seltenes und anspruchsvolles Resektionsverfahren am Pankreas dar, da sie als nicht onkologisches Resektionsverfahren einer limitierten Anzahl an symptomatischen oder prämalignen Indikationen vorbehalten bleibt und wie bereits eingangs beschrieben mit einem erhöhten intraoperativen Rekonstruktionsausmaß (zusätzliche Pankreasanastomose im Vergleich zur Pankreaslinksresektion) vergesellschaftet ist. Nichtsdestotrotz hat die Pankreassegmentresektion aufgrund ihrer funktionellen Vorteile, insbesondere hinsichtlich des Auftretens eines postoperativen Diabetes mellitus, der nach erfolgter alternativer Pankreaslinksresektion im langfristigen Verlauf immerhin in fast einem Drittel der Patienten auftritt, ihren Stellenwert in der modernen Pankreaschirurgie [6]. Bei entsprechendem strukturiertem und standardisiertem Vorgehen – wie im vorliegenden Video gezeigt – kann die Pankreassegmentresektion trotz erhöhter Komplexität sicher durchgeführt werden ([Abb. 3]). Hierbei sorgt insbesondere eine sichere Identifizierung, Darstellung und Freilegung der wichtigsten peripankreatischen Gefäßstrukturen (V. mesenterica superior, V. splenica und Pfortader sowie A. hepatica communis und A. splenica) für eine wichtige intraoperative Übersichtlichkeit und Sicherheit. Zudem erhöht eine intraoperative Sonografie bei der Pankreassegmentresektion zusätzlich die Sicherheit, indem sie die Lagebeziehung zwischen Pankreasläsion und umgebenden Gefäß- und Nachbarstrukturen hervorragend darstellt und zudem wichtig bei der Festlegung der Resektionsgrenzen am Pankreas ist. Für die sichere Anlage der zusätzlichen Pankreasanastomose sollten stets optimale Bedingungen geschaffen werden: Diese beinhalten eine ausreichende Mobilisierung des Pankreasschwanzes (dorsal etwa 1–2 cm), eine adäquate und möglichst atraumatische Blutstillung an der Pankreasabsetzung (mittels subtiler Umstechungen mit 5 × 0 PDS) sowie eine sorgfältige und subtile Nahttechnik.

Wann immer möglich, sollte eine Pankreassegmentresektion aufgrund der bekannten Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie laparoskopisch oder besser robotisch durchgeführt werden. Insbesondere die Vorteile des Roboters beim Nähen sorgen dafür, dass sich das robotische Vorgehen bei der Pankreassegmentresektion mit Notwendigkeit der Anlage einer Pankreasanastomose besonders anbietet. Ein bereits weiter oben erwähntes Review aus dem Jahre 2022 konnte für das minimalinvasive Vorgehen weniger benötigte intraoperative Bluttransfusionen, eine geringere Rate an postoperativen exokrinen Pankreasinsuffizienzen und eine geringere Rate an stationären Wiederaufnahmen nachweisen, wenngleich bez. des Auftretens einer postoperativen Pankreasfistel Grad B/C, einer Majormorbidität und einer endokrinen Pankreasinsuffizienz keine signifikanten Unterschiede zum offenen Vorgehen festgestellt werden konnte [3]. Auf der Gegenseite bleiben komplexere Pankreassegmentresektionen eine Domäne der offenen Chirurgie. Entscheidend bei der Wahl des Zugangsweges ist zudem auch die Größe der Tumorformation, die Lagebeziehung zu umliegenden Gefäßen und Organen sowie die gegebene lokale Expertise mit der minimalinvasiven Pankreaschirurgie.

Video

▶ Video 1 https://eref-thieme-de.accesdistant.sorbonne-universite.fr/L4GZ9

Interessenkonflikt

Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Dagradi A SG. Pancreatectomia intermedia. Encicl Medica Ital USES Ed Sci Firenze 1984; 11: 850-851
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Korrespondenzadresse

Publication History

Received: 22 May 2024

Accepted after revision: 26 August 2024

Article published online:
17 September 2024

© 2024. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

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