Hypertrophe Kardiomyopathie

• Abkürzungsverzeichnis
• Einleitung
• Merkmale und Vorkommen
• Definition
• Ätiologie
• Pathologie
• Pathophysiologie
• Klinisches Bild
• Symptome
• Verlauf der Krankheit
• Diagnostik
• Differenzialdiagnose
• Körperliche Untersuchung
• Elektrokardiografie
• Langzeit-EKG
• Vorhofflimmern
• Ventrikuläre Tachykardien
• Multimodale bildgebende Untersuchung
• Echokardiografie: Grunduntersuchung
• Echokardiografie: intraventrikuläre Obstruktion
• Echokardiografie: Doppler-Charakterisierung der diastolischen und systolischen Funktion des linken Ventrikels
• Gewebe-Doppler-Echokardiografie
• Echokardiografie: Mitralklappeninsuffizienz
• Magnetresonanztomografie
• Computertomografie
• Belastungstests
• Katheteruntersuchung
• Laboruntersuchung
• Genetische Untersuchung und Beratung
• Therapie
• Risikostratifizierung für den plötzlichen Tod
• Medikamentöse Behandlung
• Überblick über die wichtigsten Wirkstoffe
• Interventionelle und chirurgische Behandlung
• Alkohol-Septum-Ablation
• Radiofrequenzablation
• Myektomie
• Zweikammerschrittmacher
• Besondere Situationen
• Schwangerschaft
• Lebensstil
• Beschäftigung
• Regelmäßige Kontrollen
• Multidisziplinäre Teams
• Fazit
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Abkürzungsverzeichnis

Einleitung

Die Heimtücke der Krankheit besteht darin, dass ihr erstes Symptom der plötzliche Tod (SCD) sein kann. Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist die häufigste Ursache für den SCD bei jungen Menschen.

Zwei Drittel der HCM-Patienten weisen neben der Hypertrophie eine intraventrikuläre Obstruktion auf (HOCM: hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie). Dieses Phänomen ist wesentlich für die Festlegung des therapeutischen Managements der Erkrankung.

Der therapeutische Ansatz bei HCM hat sich in den letzten Jahrzehnten grundlegend geändert. Während man früher davon ausging, dass die Prognose der Patienten sehr schlecht sei (jährliche Mortalität bis zu 6%), wurde mit dem Fortschritt der Forschung klar, dass nur ein kleiner Teil der HCM-Patienten eine derartig ungünstige Prognose hat. Nach und nach wurde ein invasiver Ansatz zur Behandlung der linksventrikulären Obstruktion eingeführt, sodass heute Patienten entweder durch kardiochirurgische Eingriffe (Myektomie) oder durch Katheterisierung (Alkohol-Septum-Ablation) behandelt werden können.

Dies wurde mit erheblichen Verbesserungen der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität bei symptomatischen Patienten mit Obstruktion in Verbindung gebracht.

Eine weitere wichtige Veränderung im Umgang mit HCM ist die Empfehlung zur moderaten Aktivität, da wir in diesem Zusammenhang kein erhöhtes Risiko eines plötzlichen Herztodes mehr befürchten.

Aus diesen Gründen wurden die europäischen Leitlinien für die Behandlung von Kardiomyopathien im Jahr 2023 und die amerikanischen Leitlinien für die Behandlung von HCM im Jahr 2024 veröffentlicht. Der vorliegende Text stützt sich auf diese modernen Leitlinien.

Merkmale und Vorkommen

Die HCM ist eine teilweise genetisch bedingte Herz-Kreislauf-Erkrankung, die durch eine ungeklärte Myokardhypertrophie, insbesondere des linken Ventrikels, gekennzeichnet ist. Die Prävalenz der HCM wird auf 1 : 200 bis 1 : 500 Personen in der Allgemeinbevölkerung geschätzt, was etwa 2–5‰ entspricht. Dennoch wird die HCM in der klinischen Praxis häufig unterdiagnostiziert, und symptomatische Fälle sind weniger häufig als asymptomatische Formen.

Die tatsächliche Prävalenz der HCM bei Kindern ist unklar, aber bevölkerungsbezogene Register berichten von einer Prävalenz von etwa 0,3–0,5 pro 100000 Kinder. Die meisten Studien deuten auf eine niedrigere Prävalenz der HCM bei Kindern als bei Erwachsenen und eine geringere Prävalenz der Erkrankung bei Männern hin. Dieser Unterschied könnte mit dem natürlichen Verlauf der HCM zusammenhängen, bei dem sich die Krankheit bei Männern früher und stärker manifestiert als bei Frauen. Die Krankheit betrifft Menschen aller Ethnien und auf allen Kontinenten. Frauen werden häufig später diagnostiziert als Männer und Weiße später als Menschen schwarzer Hautfarbe, was auf Unterschiede im Phänotyp der Krankheit in verschiedenen Bevölkerungsgruppen sowie auf Unterschiede in der Vorgehensweise bei der Diagnose zurückzuführen sein könnte.

Neben der HCM gibt es auch andere Erkrankungen, die den Phänotyp der HCM nachahmen können. In der klinischen Routine können bspw. die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) und das Septum sigmoideum bei älteren Patienten fälschlicherweise für HCM gehalten werden. Bei jüngeren Patienten, insbesondere bei Spitzensportlern, kann eine leichte linksventrikuläre Hypertrophie Teil des sog. „Sportlerherzens“ sein.

Syndromale und infiltrative Erkrankungen wie RASopathien (Mutationen in Genen, die an der RAS-MAPK-Signalübertragung beteiligt sind), mitochondriale Myopathien, Morbus Fabry, Amyloidose, Sarkoidose und Danon-Kardiomyopathie können eine HCM imitieren. Obwohl das Ausmaß und die Verteilung der linksventrikulären Wandverdickung der HCM ähnlich sein können, sind die pathophysiologischen Mechanismen, der natürliche Verlauf und die therapeutischen Strategien bei diesen Erkrankungen unterschiedlich. Daher werden diese systemischen Erkrankungen, die eine LVH verursachen können, in diesem Übersichtsartikel nicht im Detail behandelt.

Der hier vorliegende Text befasst sich auch nicht mit der HCM bei Kindern, die ihre eigenen, spezifischen Aspekte hat und einen besonderen Ansatz bei der Diagnose und Behandlung erfordert.

Definition

Die HCM ist definiert als ungeklärte LVH mit einer Wanddicke von ≥ 15 mm, die nicht durch eine erhöhte Nachlast, wie z. B. Aortenstenose oder arterielle Hypertonie, verursacht wird. Bei Verwandten 1. Grades von Patienten mit HCM gilt eine linksventrikuläre Wanddicke von nur 13–14 mm als pathologisch, insbesondere, wenn ein positiver genetischer Test vorliegt, der eine für HCM spezifische pathogene oder wahrscheinlich pathogene Mutation identifiziert.

Die Diagnose einer HCM wird in der Regel anhand klinischer und bildgebender Kriterien gestellt. Obwohl die LVH das Hauptmerkmal der Erkrankung ist, sollte die HCM nur diagnostiziert werden, wenn keine andere systemische Erkrankung vorliegt, die eine LVH verursachen könnte, wie z. B. eine Amyloidose oder Stoffwechselerkrankung ([Abb. 1]).

Einer der wichtigsten Aspekte der HCM ist das Vorhandensein einer linksventrikulären Obstruktion ([Abb. 2]) und ([Abb. 3]).

In den meisten Fällen ist die Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt lokalisiert, während eine mittventrikuläre Obstruktion seltener vorkommt. Eine Obstruktion gilt als signifikant, wenn ein maximaler Gradient von ≥ 30 mmHg vorhanden ist. Dieser Zustand erfüllt die Kriterien für eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM).

Zusätzlich zur LVH können Patienten mit HCM verschiedene morphologische Anomalien aufweisen, wie z. B. eine verlängerte Mitralklappe, linksventrikuläre Krypten, abnormal lokalisierte Papillarmuskeln, längere Chordae tendineae oder deren Fehlen, was zu einer direkten Insertion der Papillarmuskeln in die Mitralklappe führt. Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Muskelbrücken sind weitere Befunde, die vorhanden sein können, aber keine dieser Anomalien gilt als pathognomonisch für HCM und fällt daher nicht direkt unter die Definition.

Ätiologie

Ursprünglich ging man davon aus, dass es sich bei der HCM um eine monogene Krankheit mit autosomal-dominantem Erbgang handelt, doch zeigen aktuelle Untersuchungen, dass bei weniger als der Hälfte der Patienten eine genetische Ursache festgestellt wird. Derzeit ist vieles über die komplexe genetische Grundlage der HCM bekannt, wobei Mutationen in den Genen MYH7 (schwere Beta-Myosinkette) und MYBPC3 (myosinbindendes Protein C) am häufigsten identifiziert werden und bei etwa 50–70% der Patienten mit genetisch bestätigter HCM die pathophysiologische Grundlage bilden. Andere Mutationen in Genen für sarkomerische Proteine – Troponin (TNNI3, TNNT2), Tropomyosin (TPM1), leichte Myosinkette (MYL2, MYL3) – sind weniger häufig.

Die Mutationen, die HCM verursachen, führen zu einer Störung der Struktur und Funktion von Sarkomerproteinen, was wiederum eine Hypertrophie des Herzmuskels zur Folge hat. Der genaue Mechanismus, durch den die Mutationen die LVH verursachen, bleibt jedoch unklar. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einer pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Mutation einen schlechteren Krankheitsverlauf haben und möglicherweise ein höheres Risiko für den SCD aufweisen als Patienten ohne identifizierte Mutation.

Bei einigen Patienten wird trotz umfassender genetischer Tests keine Mutation in den bekannten HCM-assoziierten Genen gefunden. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass Umgebungsfaktoren, epigenetische Mechanismen oder Wechselwirkungen mit anderen genetischen Varianten eine Rolle spielen können.

Pathologie

Die HCM ist eine sehr heterogene Erkrankung, sowohl in Bezug auf den Genotyp als auch den Phänotyp. Die LVH kann verschiedene Regionen des Herzmuskels betreffen, wobei das interventrikuläre Septum (IVS) und die Vorderwand des linken Ventrikels am häufigsten betroffen sind. Die linksventrikuläre Wandverdickung beträgt ≥ 15 mm, es gibt jedoch auch Patienten mit einer Wanddicke von > 30 mm ([Abb. 4]). Neben der LVH können auch andere pathologische Veränderungen auftreten, wie z. B. eine mikrostrukturelle Veränderung des Herzmuskels, die als „Myozyten-Disarray" bekannt ist und häufig mit einer verstärkten Fibrose im Myokard einhergeht ([Abb. 5]).

Eine Hypertrophie des IVS kann zusammen mit dem Mitralapparat zu einer subaortalen Obstruktion führen, die ein charakteristisches Merkmal von Patienten mit HOCM darstellt. Eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts tritt auf, wenn das vordere Segel der Mitralklappe während der Systole mit dem Septum interferiert, wodurch eine dynamische Obstruktion des Blutausflusses entsteht. Dieses Phänomen wird als systolische anteriore Bewegung (SAM: Systolic Anterior Motion) der Mitralklappe bezeichnet. Andere Anomalien wie eine Verlängerung (beider) Mitralklappensegel, hypertrophe Papillarmuskeln oder linksventrikuläre Krypten können bei einigen Patienten mit HCM gefunden werden. Diese Veränderungen können zu hämodynamischen Störungen beitragen, aber keine dieser Anomalien ist per se pathognomonisch für die HCM. Auch das Vorhandensein von SAM impliziert nicht die Diagnose einer HOCM ohne das gleichzeitige Vorliegen einer LVH.

Pathophysiologie

Bei der HCM kommt es oft zu einer vermehrten Bildung von Bindegewebe (Fibrose) im Herzmuskel. Dieses Bindegewebe ist weniger elastisch als gesundes Muskelgewebe und kann die normale Diastole des Herzens stören. Es kann dazu führen, dass die linksventrikuläre diastolische Dysfunktion das 1. Anzeichen der HCM ist und bei ausgeprägter LVH regelhaft nachgewiesen werden kann.

Die linksventrikuläre diastolische Dysfunktion, die zu hohen Vorhofdrücken führt, spielt auch eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Vorhofflimmern, einer häufigen Arrhythmie bei Patienten mit HCM.

Weiterhin kann es bei Patienten mit signifikanter LVH und gleichzeitig bestehendem kleinen linken Cavum zu einem niedrigen Schlagvolumen kommen, was das Herzzeitvolumen verringert. Im Laufe der Zeit kann es dann zu einer Verringerung der primär erhöhten Kontraktilität kommen, was zu einer linksventrikulären systolischen Insuffizienz führen kann („burned-out“-Phase, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ist ˂50%).

Myokardiale Ischämie ist ein weiteres häufiges Merkmal der HCM, jedoch unterscheidet sich die Ätiologie dieser ischämischen Episoden von der durch eine Koronarerkrankung verursachten Ischämie. Bei der HCM sind diese Ischämien häufig das Ergebnis der LVH, die das Verhältnis von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot zugunsten des Verbrauchs erhöht. Es gibt auch eine mikrovaskuläre Dysfunktion, verursacht durch eine Verengung mit gleichzeitiger Herabsetzung der Durchlässigkeit der Arteriolen. Patienten mit HCM und unauffälligen Herzkranzgefäßen können daher ebenso an typischer Angina pectoris leiden. Die Bedeutung der Muskelbrücken, die zu einer systolischen Kompression der Koronararterien führen, ist nach wie vor unklar, könnte aber bei einigen HCM-Patienten an den Ischämiesymptomen beteiligt sein.

Die Ausprägungen der Obstruktionen bei HCM sind mannigfaltig. Diese können sowohl subaortal mit Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) als auch mittventrikulär oder beide auftreten. Die Obstruktion des LVOT kann extreme Ausmaße annehmen, mit linksventrikulären Druckgradienten (LVOT-G) sogar zwischen 100–200 mmHg. Eine mittventrikuläre Obstruktion ist seltener, kann aber gleichzeitig mit einer subaortalen Obstruktion vorhanden sein. Dieses Phänomen kann zu einer vollständigen Obliteration des linken Ventrikels in der Mittelsystole und zu einer Teilung des linken Ventrikels in einen apikalen und einen Ausflusstrakt führen.

Provokationsmanöver wie die Verabreichung von Nitraten (z. B. sublinguales Nitroglycerin) oder das Valsalva-Manöver können eingesetzt werden, um eine Obstruktion zu aggravieren und klinisch manifest werden zu lassen. Der häufigste und physiologischste Test ist jedoch die Stressechokardiografie.

Klinisches Bild

Symptome

Die meisten HCM-Patienten sind asymptomatisch oder haben im Laufe ihres Lebens nur leichte Symptome. Symptomatische Patienten leiden in der Regel unter Dyspnoe, die durch eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion verursacht wird. Diese Dyspnoe kann von schwankender Intensität sein und verschlimmert sich eher in den heißen Sommermonaten, wenn die Patienten unter peripherer Vasodilatation, Dehydratation und Tachykardie leiden. Bei einigen Patienten kann auch Angina pectoris auftreten, die in der Regel nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen ist. Ist die Angina jedoch das einzige Symptom, ist es ratsam, eine Untersuchung der Koronararterien durchzuführen, um eine koronare Erkrankung sicher auszuschließen.

Das erhöhte Risiko ventrikulärer Arrhythmien sollte jedoch nicht außer Acht gelassen werden, insbesondere, wenn die Palpitationen von Synkopen oder Präsynkopen begleitet werden. Daher sollten immer ergänzende Untersuchungen wie ein Langzeit-EKG oder andere Formen der Rhythmusüberwachung (Wearables usw.) erfolgen.

Patienten mit einer milden Form der HCM können lebenslang asymptomatisch bleiben. Leider kann das 1. Symptom bei einigen Patienten sogar ein SCD sein, was die Notwendigkeit einer sorgfältigen Risikostratifizierung auch bei asymptomatischen Personen unterstreicht.

Verlauf der Krankheit

Die schlechteste Prognose haben Patienten, bei denen die HCM im Kindes- oder Jugendalter diagnostiziert wird. Dieser Zeitraum gilt als Hochrisikoperiode, insbesondere wegen der höheren Wahrscheinlichkeit eines SCD während der Pubertät. Das Risiko eines SCD bei diesen Patienten wird vorübergehend auf etwa 1–2% pro Jahr geschätzt und nimmt dann mit dem Alter allmählich ab. Im 7. Lebensjahrzehnt ist das SCD-Risiko dann wieder mit jenem der Allgemeinbevölkerung vergleichbar.

Der Verlauf der HCM-Erkrankung ist sehr heterogen und das Risiko für einen SCD in der allgemeinen Population von HCM-Patienten liegt bei etwa 1% pro Jahr. Etwa 10–20% der Patienten haben aufgrund des Vorliegens mehrerer Risikofaktoren ein höheres Risiko für einen tödlichen Herzstillstand. Umgekehrt erreichen mindestens 20% der HCM-Patienten ein Alter von ≥ 70 Jahren ohne größere Komplikationen. Der Krankheitsverlauf und die Schwere der Erkrankung werden also stark von individuellen Risikofaktoren beeinflusst, zu denen sowohl genetische Prädispositionen als auch andere klinische Merkmale gehören, die auf die Entwicklung einer Herzinsuffizienz oder eines plötzlichen Todes hinweisen.

Die HCM kann sich auch später im Leben manifestieren, manchmal im 5. oder 6. Lebensjahrzehnt und auch relativ schnell innerhalb weniger Jahre. Aus diesem Grund ist es wichtig, Verwandte 1. Grades von Patienten mit HCM regelmäßig zu überwachen.

Im höheren Alter ändern sich sowohl die Morphologie der Erkrankung als auch ihr prognostischer Schweregrad. Patienten im fortgeschrittenen Alter haben oft eine mildere Form der LVH, die überwiegend im basalen Segment des IVS lokalisiert ist. Die Untersuchung ihres Genotyps zeigt auch häufiger das Fehlen pathogener Mutationen in sarkomerischen Genen, was darauf hindeuten könnte, dass andere Faktoren als die Genetik (Bluthochdruck) zur Entwicklung der Krankheit in dieser Patientengruppe beitragen.

Diagnostik

Wird der Patient aufgrund von Symptomen wie Dyspnoe, Brustschmerzen, Herzklopfen oder Synkopen vorgestellt, ist die Diagnose einer HCM in der Regel relativ einfach und schnell zu stellen.

[Abb. 6] zeigt die Komplexität des Diagnose- und Behandlungsprozesses bei HCM-Patienten.

Differenzialdiagnose

Ähnliche Befunde finden sich bei Patienten mit Aortenstenose, die vor allem bei älteren Patienten die häufigste differenzialdiagnostische Herausforderung darstellt. Eine angeborene Aortenstenose oder eine subaortale Stenose sind relativ selten, müssen aber ebenfalls in Betracht gezogen werden, insbesondere bei jüngeren Patienten.

Ein eigenes Kapitel ist die Unterscheidung des „Sportlerherzens“ bei Spitzensportlern, das durch das junge Alter der Patienten und hervorragende Parameter der diastolischen Funktion des linken Ventrikels gekennzeichnet ist. Ein wichtiger Unterschied zwischen dem Sportlerherz und der HCM besteht darin, dass Sportler in der Regel keine pathologischen Veränderungen im EKG aufweisen, sich die Hypertrophie nach Beendigung intensiver Belastung zurückbildet und eine ausgezeichnete diastolische Funktion des linken Ventrikels vorliegt.

In der klinischen Praxis ist es außerdem wichtig, sich auf Situationen zu konzentrieren, in denen ein asymptomatischer Patient ein erhöhtes HCM-Risiko aufweist. In diesen Fällen ist es wichtig, eine detaillierte Untersuchung durchzuführen, insbesondere wenn die folgenden Risikofaktoren vorliegen:

• positive Familienanamnese in Bezug auf HCM

• plötzlicher Herztod bei Eltern oder Geschwistern im Alter von < 60 Jahren

• systolisches Herzgeräusch im Präkordium

• LVH oder andere pathologische Befunde im EKG

Bei Familienmitgliedern mit erhöhtem genetischem Risiko (z. B. bei positivem genetischem Test) muss eine regelmäßige Nachsorge empfohlen werden, auch wenn keine Symptome vorliegen.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung von HCM-Patienten finden wir entweder völlig normale Befunde oder relativ diskrete pathologische Veränderungen. Das Vorhandensein eines systolischen Geräusches im Bereich der Aorta ist üblich. Oft ist es nicht möglich, die HOCM allein anhand des auskultatorischen Befundes von einer Aortenstenose zu unterscheiden, aber bei der HOCM liegt das Maximum des Geräusches nicht oberhalb der Aorta (rechts vom oberen Sternum), sondern meist im mittleren Sternum oder sogar links parasternal des mittleren Sternums und wird nicht wesentlich in die Karotiden fortgeleitet. In einigen Fällen ist das laute systolische Geräusch oberhalb der Karotiden überhaupt nicht nachweisbar.

Anzeichen einer Herzinsuffizienz verändern den Befund nicht nur bei Patienten mit schneller Herzfrequenz, meist bei Vorhofflimmern, sondern auch bei Patienten mit fortgeschrittenem LV-Remodeling. In diesem Fall unterscheiden sich die körperlichen Befunde nicht wesentlich von dem üblichen Bild einer Herzinsuffizienz mit Lungenstauung, erhöhter Jugularvenenfüllung, Hepatomegalie, Aszites und Ödemen der unteren Extremitäten.

Elektrokardiografie

Die Elektrokardiografie (EKG) ist nach wie vor die häufigste und wichtigste kardiologische Untersuchung bei Patienten mit HCM. Der Hauptgrund dafür ist, dass die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Phänotyp der HCM bei der EKG-Untersuchung Anomalien aufweisen. EKG-Veränderungen können der Entwicklung der Hypertrophie vorausgehen, sodass die Krankheit auch in früheren Stadien diagnostiziert werden kann. Typische EKG-Befunde finden sich bei bis zu 75–90% der Patienten mit HCM.

Die meisten Patienten mit HCM haben einen Sinusrhythmus, aber Patienten mit fortgeschrittenen Formen der Krankheit haben häufig Vorhofflimmern, das mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Vorhofflimmern kann mit einem Fortschreiten der Herzinsuffizienz und einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse verbunden sein.

Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom kann bei einigen Patienten mit HCM-Phänomenen, wie dem PRKAG2-Syndrom, auftreten und ist durch ein verkürztes PR-Intervall und eine Deltawelle gekennzeichnet. Im Gegensatz dazu sind niedrige QRS-Komplex-Spannungen und ein kurzes PR-Intervall charakteristisch für Patienten mit Amyloidose, die phänotypisch eine HCM imitieren kann.

Zusatzinformation

Typische EKG-Abnormitäten bei Patienten mit HCM

• Anzeichen der LVH: Etwa zwei Drittel der Patienten mit fortgeschrittener HCM weisen LVH-Kriterien auf, aber diese korrelieren nicht mit dem Ausmaß der LVH ([Abb. 7]).

• Fehlen positiver R-Zacken oder deren langsamer Anstieg in den rechts präkordialen Ableitungen (V₁–V₃). Diese Veränderungen können den Zustand nach einem Vorderwandmyokardinfarkt imitieren und Patienten können mit der Fehldiagnose eines Myokardinfarkts vorstellig werden, ohne jemals an Angina pectoris gelitten oder einen Infarkt gehabt zu haben.

• Pathologische Q- oder QS-Zacken: Sie können sowohl in der Vorderwand als auch in der Hinterwand (inferior) auftreten. Die Ursachen dieser Oszillationen sind noch nicht vollständig geklärt, werden aber bei Patienten mit HCM häufig festgestellt.

• ST-T-Segment-Veränderungen: Diese Veränderungen sind sehr häufig und treten bei fast allen HCM-Patienten auf. Typisch ist eine absteigende oder horizontale Depression des ST-Segments in den Ableitungen V₃–V₆, gefolgt von einer negativen T-Welle. Tiefe negative T-Wellen sind besonders typisch für die apikale Form der HCM ([Abb. 7]).

• Für die Zukunft wird ein breiterer Einsatz von künstlicher Intelligenz bei der Auswertung von EKG-Wellenformen erwartet. Künstliche Intelligenz könnte den Beitrag von EKGs zur Diagnose und Prognoseeinschätzung einzelner Patienten erhöhen, insbesondere bei Patienten, die asymptomatisch sind oder weniger typische Manifestationen der HCM aufweisen.

Langzeit-EKG

Bei allen HCM-Patienten sollte eine kontinuierliche 24-Stunden-EKG-Aufzeichnung durchgeführt werden, da dies einer der Tests ist, die zur Stratifizierung des Risikos eines SCD verwendet werden.

Vorhofflimmern

Schätzungen zufolge leidet etwa die Hälfte der HCM-Patienten an paroxysmalem Vorhofflimmern. Die wichtigsten Prädiktoren für Vorhofflimmern sind eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion mit nachfolgender linksatrialer Dilatation, eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) und ein hohes Alter. Es scheint, dass die Folgen des Vorhofflimmerns aufgrund von Schlaganfällen als häufigste Komplikation weitreichender sein können als das Risiko für einen SCD. Kurze Paroxysmen von bis zu 30 Sekunden scheinen keine signifikanten klinischen Folgen zu haben.

Ventrikuläre Tachykardien

Die nicht anhaltenden VTs sind ein klassischer Risikofaktor für den SCD bei HCM-Patienten.

Es ist nicht abschließend geklärt, ob Patienten nur 24 Stunden oder über einen längeren Zeitraum mittels kontinuierlicher EKG-Aufzeichnung untersucht werden sollten.

Anhaltende ventrikuläre Tachykardien sind eine absolute Indikation für die Implantation eines ICD (Sekundärprävention).

Multimodale bildgebende Untersuchung

Echokardiografie: Grunduntersuchung

Alle anderen Untersuchungen, mit Ausnahme der Magnetresonanztomografie (MRT), haben nur ergänzenden Charakter. Die Echokardiografie liefert detaillierte Informationen über die Herzmorphologie, die systolische und diastolische Funktion sowie über das Vorhandensein oder Fehlen einer intraventrikulären Obstruktion.

Die klassischen echokardiografischen Befunde bei HCM sind:

• LVH, die hauptsächlich das IVS und die Vorderwand betrifft ([Abb. 8])

• kleinerer linker Ventrikel mit hoher Auswurffraktion, oft > 70%

• intraventrikuläre Obstruktion, bestehend aus einer systolischen anterioren Bewegung (SAM) der Mitralklappe und einem verdickten basalen Segment des IVS

• Doppler-Nachweis einer beeinträchtigten linksventrikulären diastolischen Funktion, einschließlich verminderter E-Welle, verlängerter Dezeleration und erhöhter A-Welle im transmitralen Fluss ([Abb. 9]). Dieser Befund ist typisch für das mittlere Lebensalter und ändert sich im Laufe des Lebens und bei fortschreitender linksventrikulärer diastolischer Dysfunktion.

Etwa zwei Drittel der HCM-Patienten haben eine asymmetrische Verteilung der LVH mit einer stärkeren Beteiligung der anteroseptalen Segmente. Bei Patienten mit signifikanter IVS-Hypertrophie und kleinerem linksventrikulärem Cavum ist die Wahrscheinlichkeit eines positiven genetischen Befundes größer. Im Gegensatz dazu ist es bei Patienten mit einem Septum-sigmoideum-Phänotyp (Verkrümmung des basalen Segments des Septums) weniger wahrscheinlich, dass es sich um eine erbliche Form der HCM handelt, und andere Faktoren wie Bluthochdruck können eine Rolle spielen.

Anomalien in der Form des rechten Ventrikels sind wahrscheinlich altersabhängig. Bei jüngeren Patienten ist eine eiförmige Form des rechten Ventrikels häufiger, während bei älteren Patienten eine eher „bananenartige“ Form des rechten Ventrikels typisch ist. In der apikalen Vierkammerprojektion scheint die Spitze des rechten Ventrikels manchmal mit Muskulatur gefüllt zu sein, die vom IVS ausgeht.

Eine supranormale linksventrikuläre Ejektionsfraktion ist für die meisten HCM-Patienten typisch, wobei Werte von > 90% keine Ausnahme darstellen. Diese hohen Werte der systolischen Funktion bedeuten, dass der Ventrikelhohlraum am Ende der Systole nicht sichtbar ist.

Nur ein kleiner Teil der Patienten hat eine eingeschränkte linksventrikuläre systolische Funktion (˂ 50%; „burned-out“-Phase). Kinetische Anomalien treten häufiger in Segmenten mit ausgeprägter Hypertrophie auf, insbesondere im IVS, das oft leicht hypokinetisch und stark hypertrophisch ist.

Echokardiografie: intraventrikuläre Obstruktion

Als pathologische Obstruktion gilt ein Zustand mit einem maximalen LVOT-G ≥ 30 mmHg, entweder in Ruhe oder nach Provokation.

Die spontane Variabilität des LVOT-G ist beträchtlich und kann an 5 aufeinanderfolgenden Tagen um bis zu 50% schwanken. Dieses Phänomen wird durch hämodynamische Schwankungen wie Änderungen des Plasmavolumens, der Hydratation, des Blutdrucks und der Herzfrequenz verursacht, welche die Höhe des LVOT-G erheblich beeinflussen können.

Die Obstruktion kann in 2 Etagen auftreten:

1. subaortal: Sie ist bei Weitem die häufigste Stelle der Obstruktion ([Tab. 1], [Abb. 10]).

2. mittventrikulär: Eine mittventrikuläre Obstruktion ist etwa 10-mal seltener als eine subaortale Obstruktion. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit mittventrikulärer Obstruktion liegt auch eine subaortale Obstruktion vor.

Im mittleren Teil der Systole nähert sich das vordere Segel dem basalen Segment des IVS. Diese systolische anteriore Bewegung (SAM-Phänomen) der Mitralklappe kann eine Obstruktion verursachen. Die maximale Obstruktion tritt in der 2. Hälfte der Systole auf. Die hämodynamische Bedeutung des SAM-Phänomens wird durch den LVOT-G quantifiziert und der Gradient ist vom momentanen Fluss abhängig, d. h. er spiegelt die aktuelle Hämodynamik des Patienten wider.

Eine Obstruktion im rechten Ventrikel ist selten, kann aber vorkommen. Ungefähr die Hälfte der Patienten mit rechtsventrikulärer Obstruktion hat auch eine linksventrikuläre Obstruktion. Eine rechtsseitige Obstruktion ist am häufigsten im rechtsventrikulären Ausflusstrakt lokalisiert, kann aber auch apikal oder in der Mitte des Ventrikels lokalisiert sein.

Bei einigen Patienten ist die Obstruktion latent, d. h. sie tritt erst nach Provokation auf. Daher sollte die echokardiografische Untersuchung immer Provokationsmanöver wie das Valsalva-Manöver einschließen, die eine latente Obstruktion aufdecken können. Falls erforderlich, kann die Provokation durch die sublinguale Verabreichung von Nitrat ergänzt werden.

Der physiologischste Test zur Untersuchung einer linksventrikulären Obstruktion ist die dynamische Stressechokardiografie. Dieser Test simuliert eine realistische Patientenbelastung und kann eine Obstruktion demaskieren, die möglicherweise in Ruhe nicht vorhanden ist.

Echokardiografie: Doppler-Charakterisierung der diastolischen und systolischen Funktion des linken Ventrikels

Der transmitrale Fluss bei Patienten mit HCM ist häufig durch Relaxationsanomalien gekennzeichnet: eine Abnahme der frühen diastolischen Füllungsrate des linken Ventrikels (reduzierte E-Welle), eine Verlangsamung der Relaxation (verlängerte E-Wellen) und eine Zunahme der späten Füllungsrate des linken Ventrikels (erhöhte A-Welle). Typische Befunde bei Patienten mit Herzinsuffizienz sind eine Zunahme der D-Welle (diastolische Komponente) und eine Abnahme der S-Welle (systolische Komponente) sowie eine Verlängerung der A-Welle (atriale Komponente) ([Abb. 11]).

Gewebe-Doppler-Echokardiografie

Patienten mit HCM haben häufig eine reduzierte S-Welle (normalerweise < 13 cm/s) und eine reduzierte E'-Welle (normalerweise < 14 cm/s). Diese Parameter sind jedoch nicht immer zuverlässig, da sie auch bei gesunden Personen vorhanden sein können, während einige jüngere HCM-Patienten mit noch guter diastolischer Funktion diese Bedingungen nicht erfüllen ([Abb. 12]).

Bei Patienten mit HCM kann auch die systolische Funktion des linken Ventrikels beeinträchtigt sein, insbesondere im Sinne einer eingeschränkten systolischen Funktion der langen Achse des linken Ventrikels. Diese Funktionsstörung äußert sich in reduzierten systolischen Geschwindigkeiten bei der TDI (Tissue Doppler Imaging) des Mitralanulus. Mithilfe der „Speckle-Tracking“-Echokardiografie konnte gezeigt werden, dass Patienten mit HCM häufig reduzierte longitudinale, zirkumferenzielle und radiale Dehnungswerte aufweisen. Diese Parameter korrelieren mit dem Vorhandensein und dem Ausmaß der Fibrose sowie der Wanddicke des linken Ventrikels.

Echokardiografie: Mitralklappeninsuffizienz

Analysen von explantierten Klappen haben gezeigt, dass zwei Drittel der HCM-Patienten pathologische Veränderungen der Mitralklappengröße oder -form aufweisen. Typische Anomalien sind eine Vergrößerung der Mitralklappenfläche und eine Verlängerung der Segel und des subvalvulären Apparats. Beide Mechanismen führen zum SAM-Phänomen. Das vordere Segel der Mitralklappe kann in der kurzen Achse eine Dreizackform bilden, die dem Emblem der Marke Adidas ähnelt ([Abb. 13]).

Die Mitralklappenkoaptation ist schräg gerichtet und verursacht eine exzentrische Regurgitation zur hinteren Wand des linken Vorhofs ([Abb. 14]).

Daher kann eine Verringerung der linksventrikulären Obstruktion durch die Myektomie oder ASA das Ausmaß der Mitralregurgitation bei diesen Patienten nicht immer verringern.

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie gehört zu den Basisuntersuchungen von Patienten mit HCM.

Sie kann die folgenden Informationen liefern:

1. Sie ist exakter bei der Quantifizierung des Ausmaßes der Hypertrophie, insbesondere bei Patienten mit schlechteren echokardiografischen Befunden. Die genaue Messung der linksventrikulären Wanddicke ist von praktischer Bedeutung für die Risikostratifizierung des SCD. Sie ermöglicht auch eine gute Unterscheidung von Patienten mit apikaler HCM oder dem Vorhandensein eines apikalen linksventrikulären Aneurysmas.

2. Bei normalem Myokard führt die Untersuchung mit Gadolinium zu einer schnellen Sättigung und anschließenden Auswaschung des Kontrasts. Dies ist nicht der Fall bei Myokard mit fokalem Vorhandensein von erhöhtem Kollagen, d. h. fibrotischen Herden. In diesem Fall kommt es zu einer erhöhten Sättigung des Kontrastmittels (Gadolinium – Gd-DTPA), und nach dieser Untersuchung können im Myokard Late-Gadolinium-Enhancement-Foci nachgewiesen werden ([Abb. 15]). Anzahl und Ausmaß dieser Herde korrelieren mit der Dicke des IVS, der Anzahl der hypokinetischen Segmente, der geringeren linksventrikulären Ejektionsfraktion, dem Auftreten eines positiven Phänotyps in jungen Jahren, dem Auftreten von nicht anhaltenden Kammertachykardien und vor allem dem Risiko eines SCD.

3. Die Untersuchung ist für die Differenzialdiagnose der LVH nützlich ([Tab. 2]).

4. Eine Untersuchung ist bei Personen mit positivem Genotyp und negativem Phänotyp (G+/F−) aufgrund einer echokardiografischen Untersuchung angebracht, da die MRT die Details der LVH verfeinern und LGE aufzeigen kann.

Computertomografie

Die kardiale Computertomografie liefert ähnliche Ergebnisse wie die MRT. In der Praxis wird sie wegen der Strahlenbelastung nur bei Patienten eingesetzt, bei denen wir keine MRT-Untersuchung durchführen können. Dies ist meist der Fall, wenn der Patient ICD- oder Herzschrittmacherträger ist und das Device nicht MRT-kompatibel ist. Für die Differenzialdiagnose ist das CT dem MRT aber in jedem Fall nachgeordnet.

Belastungstests

Bei symptomatischen Patienten, die in der Ruheechokardiografie keinen LVOT-G ≥ 30 mmHg aufweisen, wird eine Fahrradstressechokardiografie durchgeführt. Ihr Ziel ist es, eine belastungsinduzierte Obstruktion zu erkennen, deren Behebung die Beschwerden des Patienten lindern könnte.

Bei Patienten mit Anzeichen einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz ohne Obstruktion wird ein kardiopulmonaler Belastungstest durchgeführt, um die maximale Sauerstoffaufnahme (VO_2max) zu untersuchen. Die Bewertung der kardiopulmonalen Kapazität auf diese Weise ist von großer prognostischer Bedeutung, und der VO_2max-Wert korreliert gut mit der Langzeitmortalität, dem Risiko einer schweren Herzinsuffizienz und ventrikulären Arrhythmien.

Katheteruntersuchung

In der Zeit vor der Entwicklung der Echokardiografie und insbesondere der Doppler-Echokardiografie war die Katheteruntersuchung die grundlegende diagnostische Methode bei Patienten mit Verdacht auf HCM. Gegenwärtig verwenden wir die diagnostische Katheteruntersuchung bei Patienten mit unklaren echokardiografischen Befunden, um invasiv die LVOT-G zu messen, sowie bei Patienten mit Angina-pectoris-Symptomatik, um epikardiale Koronarstenosen auszuschließen ([Abb. 16]).

Laboruntersuchung

Pathologische Werte des „brain natriuretic peptide“ (BNP), des N-terminalem proBNP (NT-proBNP) und des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTn) sind bei HCM-Patienten mit einer schlechteren Langzeitprognose in Bezug auf Tod und Herzversagen verbunden. Diese Tests können zur Langzeitüberwachung der Krankheit eingesetzt werden. Es hat sich gezeigt, dass die Werte dieser Tests deutlich sinken, wenn es gelingt, den LVOT-G zu reduzieren.

Genetische Untersuchung und Beratung

Pathogene oder wahrscheinlich pathogene Varianten finden sich bei 20–50% der HCM-Patienten. Es gibt keine zuverlässigen Daten, die eine eindeutige Beziehung zwischen Genotyp und Phänotyp beschreiben. Folglich können wir die genetischen Untersuchungen nicht zur Beurteilung der Prognose eines bestimmten HCM-Patienten verwenden. Der Nachweis einer pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Variante sollte zu einer Kaskadenuntersuchung von 3 Generationen von Verwandten führen.

Aufgrund der unvollständigen Penetranz und der variablen Ausprägung der HCM manifestieren nicht alle Träger des positiven Genotyps (G+) die Krankheit. Dennoch sollten diese Personen regelmäßig aufgrund der Möglichkeit einer zukünftigen Krankheitsentwicklung untersucht werden.

Genetische Tests ermöglichen den Ausschluss von HCM bei Angehörigen von Patienten mit positivem Genotyp. Dies hat einen guten psychologischen Effekt, da sie nicht weiterverfolgt werden müssen.

Therapie

Bei der HCM-Therapie verfolgen wir, wie bei anderen Krankheiten auch, 2 Ziele. Eines besteht darin, das Leben zu verlängern und zu versuchen, den SCD oder ein Herzversagen zu verhindern. Das Hinauszögern oder Verhindern des Auftretens von Vorhofflimmern, das nicht nur hämodynamische Folgen hat, sondern auch eine relativ häufige Ursache für Schlaganfälle ist, ist ebenfalls von entscheidender Bedeutung für die Dauer und die Qualität des Lebens. Es kann auch dazu beitragen, das Leben des HCM-Patienten zu verkürzen.

Das 2. Ziel ist die bessere Lebensqualität von HCM-Patienten, die hauptsächlich durch die Symptome der Herzinsuffizienz in Form von Kurzatmigkeit, Herzklopfen und Brustschmerzen beeinträchtigt wird.

Risikostratifizierung für den plötzlichen Tod

Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass eine medikamentöse Therapie die Wahrscheinlichkeit des SCD verringert. Demgegenüber ist es wahrscheinlich, dass die Verringerung oder Beseitigung des LVOT-G bei Patienten mit schwerer Obstruktion auch zu einer gewissen Verringerung des SCD-Risikos führen kann.

Die Risikostratifizierung zur Verringerung des SCD-Risikos folgt 2 Modellen, dem europäischen und dem amerikanischen. Beide haben Vor- und Nachteile. Die Grundsätze der beiden Modelle sind in [Tab. 3] zusammengefasst.

Das amerikanische Modell basiert auf Risikofaktoren und wenn einer dieser Faktoren vorliegt, ist eine ICD-Implantation angezeigt. Dieses Modell ist vorteilhaft für echte Hochrisikopatienten, für deren Identifizierung es eine hohe Sensitivität aufweist. Umgekehrt führt seine geringe Spezifität zur ICD-Implantation auch bei Patienten, die nie einen DC-Schock benötigen und somit lediglich ein Risiko für ICD-Komplikationen tragen.

Das europäische Modell berechnet das Risiko eines einzelnen Patienten und bei einem SCD-Risiko von 1,2% pro Jahr (6% über 5 Jahre) wird die Implantation eines ICD empfohlen. Bei einem Risiko von 0,8–1,2% (4–6% in 5 Jahren) wird eine ICD-Implantation in Betracht gezogen.

Patienten mit malignen Rhythmusstörungen (anhaltende VTs, Kammerflimmern) sind für eine ICD-Implantation indiziert (Fallbeispiel 1). Im Rahmen der Primärprävention implantieren wir ICDs nicht nur gemäß der Risikostratifizierung für einen SCD, sondern auch unter Berücksichtigung des Zustands und der Erwartungen des Patienten sowie nach Aufklärung über mögliche unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem ICD. Die häufigste Komplikation ist der nicht adäquate DC-Schock, der bei älteren ICD-Geräten wahrscheinlicher ist als die Notwendigkeit des adäquaten DC-Schocks. Bei jüngeren Patienten kann es besser sein, einen subkutanen als einen transvenösen ICD zu implantieren.

Medikamentöse Behandlung

Nicht vasodilatierende Betablocker sind die primäre Therapie der symptomatischen Patienten mit HCM/HOCM. Sie verbessern das Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage im Myokard und verringern so die Myokardischämie. Bei Personen, die Betablocker nicht vertragen oder bei denen die Symptome nicht auf Betablocker ansprechen, können Kalziumkanalblocker aus der Klasse der Nichtdihydropyridine, von denen Verapamil am intensivsten untersucht wurde, eine wirksame symptomatische Linderung bewirken.

Es ist zu beachten, dass Wirkstoffe wie Verapamil und Diltiazem zwar primär am atrioventrikulären Knoten wirken, aber dennoch eine gefäßerweiternde Wirkung haben. Daher ist bei der Verwendung dieser Wirkstoffe bei Patienten mit linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion mit schwerer Dyspnoe oder Hypotonie Vorsicht geboten, da eine Nachlastsenkung in diesem Fall die Obstruktion verschlimmern kann.

Bei Patienten mit HOCM, deren Symptome auf Betablocker oder Kalziumkanalblocker nicht ansprechen, kann Disopyramid eine wirksame Alternative sein.

Bei Patienten, die nach der oben genannten medikamentösen Behandlung keine ausreichende Verbesserung der Lebensqualität erfahren, können wir den Einsatz von kardialen Myosininhibitoren (CMI) in Betracht ziehen. Derzeit liegen uns Daten aus randomisierten Studien mit Mavacamten und Aficamten vor, die zeigen, dass etwa die Hälfte der Patienten auf die Behandlung mit Mavacamten mit einer deutlichen Verringerung des LVOT-G und einer angemessenen Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und Lebensqualität reagiert. Allerdings kam es bei 7% der mit Mavacamten behandelten Patienten zu einer Verringerung der linksventrikulären Ejektionsfraktion ˂ 50%. Dies hat bisher zu der Empfehlung geführt, die linksventrikuläre Funktion während dieser Behandlung zu überwachen. Die Beobachtung von mit CMI behandelten Patienten über längere Zeiträume wird derzeit noch offene Fragen zur Sicherheit der Substanzklasse beantworten müssen.

Bei Patienten mit Anzeichen einer schweren Herzinsuffizienz verwenden wir ein Standardtherapieschema mit ACE-Hemmern und Diuretika. Verlässliche Daten über die Wirksamkeit der Resynchronisationstherapie (CRT) liegen nicht vor. Obwohl Patienten mit HCM in der Regel eine kleinere linksventrikuläre Kammer aufweisen, können bei ausgewählten Patienten linksventrikuläre Unterstützungssysteme (LVADs) eingesetzt werden. Kürzlich wurde auf der Grundlage von Beobachtungsdaten die präventive ICD-Implantation bei Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ˂ 50% in Betracht gezogen.

Es gibt Daten, die andeuten, dass Valsartan bei Patienten ohne Obstruktion und mit einem milden Krankheitsverlauf in der maximal verträglichen Dosis zu einer gewissen Verringerung der LVH und einer Verbesserung der diastolischen Funktion führen könnte.

Überblick über die wichtigsten Wirkstoffe

Derzeit (2/2025) ist Mavacamten (Camzyos) auf dem Markt und hat eine gute Wirksamkeit, aber die Dosistitration sollte langsam erfolgen, mit Anpassungen nach 4 Wochen. Es besteht leider die Gefahr, dass die linksventrikuläre Ejektionsfraktion bei etwa 7% der Patienten < 50% fällt. Daher müssen die Patienten auch nach der Titrationsphase nach 2–3 Monaten echokardiografisch untersucht werden. Es ist wahrscheinlich, dass sich diese Einschränkung mit zunehmender Behandlungserfahrung ändern wird.

Aficamten hat eine kürzere biologische Halbwertszeit, sodass die Titrationsphase kürzer ist (Dosisanpassung nach 2 Wochen) und verfügt außerdem über ein breiteres therapeutisches Fenster. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass es ein besseres Sicherheitsprofil als Mavacamten haben könnte. Allerdings ist es derzeit noch nicht auf dem Markt erhältlich. Es wird erwartet, dass es im Laufe des Jahres 2025 auf den US-Markt kommen könnte.

Bei CMI-Behandlung besteht das Risiko einer Senkung der linksventrikulären Ejektionsfraktion, aber es sind keine Fälle bekannt, in denen es zu einer behandlungsbedingten irreversiblen Reduktion der linksventrikulären Funktion oder einer fatalen Herzinsuffizienz kam.

Eine wesentliche und zugleich kritisch zu diskutierende Frage bei der Behandlung der HOCM ist, ob wir die Patienten mittels Katheterisierung oder Operation behandeln sollten, was zu einer dauerhaften Reduktion oder Eliminierung der Obstruktion auf Kosten des anfänglichen Risikos führen würde. Oder ob sie lebenslang CMI erhalten sollten, welche die myokardiale Kontraktilität und damit die Obstruktion reduzieren. Die Kosten der CMI-Behandlung sind ebenfalls sehr hoch und daher für viele Patienten und Gesundheitssysteme nicht finanzierbar.

Interventionelle und chirurgische Behandlung

Alkohol-Septum-Ablation

Bei Patienten mit Obstruktion, die trotz medikamentöser Therapie symptomatisch sind, kann in Zentren mit großer Erfahrung eine Alkohol-Septum-Ablation (ASA) durchgeführt werden. Das Prinzip der Methode ist die Injektion einer kleinen Menge Alkohol in den Septumast, der das basale Segment des verdickten IVS versorgt. Gewöhnlich 1-3 Monate nach ASA wird das basale Septum ausgedünnt, wodurch die Obstruktion reduziert oder beseitigt wird, was mit einer Verbesserung der Luftnot um durchschnittlich 1,5 NYHA-Klassifizierungsgrade einhergeht ([Abb. 17]). Das Verfahren ist in etwa 10% der Fälle mit dem Risiko der Entwicklung eines AV-Blocks verbunden, der eine Herzschrittmacherimplantation erfordert. Die frühe Mortalitätsrate bei ASA liegt < 1%. In jüngster Zeit ist die ASA auch Teil komplexer Kathetereingriffe geworden (Fallbericht 2, [Abb. 18]).

Fallbericht 2

ASA bei komplexem Kathetereingriff

Ein 80-jähriger Mann mit schwerer Dyspnoe (NYHA III/IV) wurde in mehreren Abteilungen mit der Diagnose einer schweren HOCM, mäßiger Aortenstenose, mäßiger Mitralinsuffizienz und paroxysmalem Vorhofflimmern mit hohem Blutungsrisiko vorgestellt. Die Diagnose wurde durch Echokardiografie und Katheteruntersuchung bestätigt. Die Chirurgen lehnten einen Aortenklappenersatz, eine Myektomie, eine Mitralklappenvalvuloplastie und eine Resektion des linken Vorhofohres wegen des hohen Operationsrisikos ab. Daher entschieden wir uns für eine Katheterbehandlung.

Bei der 1. Intervention führten wir eine ASA durch, was zu einer Verringerung des maximalen Druckgradienten im linksventrikulären Ausflusstrakt von 70 auf 30 mmHg und zur Entwicklung eines Rechtsschenkelblocks führte.

Anschließend wurde die Acurate neo2-Klappe (Boston Scientific) in Aortenposition implantiert, wobei der mittlere Aortengradient von 30 auf 8 mmHg gesenkt wurde. Unmittelbar nach der Implantation erlitt der Patient einen mehrminütigen kompletten AV-Block, der anschließend zu einem stabilen Rechtsschenkelblock führte.

Aufgrund der persistierenden mäßigen Mitralregurgitation mit SAM und einem relativ dünnen basalen interventrikulären Septum (19 mm) führten wir eine transkathetergestützte Edge-to-Edge-Reparatur der Mitralklappe durch (MitraClip, Abbott Vascular), die zu einer Behebung der Mitralregurgitation und der systolischen Vorwärtsbewegung führte und einen mittleren Mitralklappengradienten von 4 mmHg ergab ([Abb. 18]).

Im 2. interventionellen Eingriff verschlossen wir den linken Vorhofohr mit dem LAmbre-Okkluder (Lifetech Scientific Corp) und den ungewöhnlich großen postoperativen Vorhofseptumdefekt mit dem Figulla-Okkluder (Occlutech GmbH).

Einen Monat nach dem 2. Eingriff war der Patient nahezu beschwerdefrei (NYHA-Klasse I/II), mit einem maximalen Gradienten zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta von 15 mmHg. Der Mitralklappenbefund war frei von Mitralinsuffizienz und ohne SAM.

Die Behandlung von Patienten mit HOCM und anderen strukturellen Herzerkrankungen hat sich seit den Anfängen der ASA dramatisch verändert. Heute setzen wir eine Kombination verschiedener Katheterverfahren ein, um komplexe Patienten umfassend zu behandeln. In der Vergangenheit war diese Art der Behandlung ausschließlich der Herzchirurgie vorbehalten.

Radiofrequenzablation

Eine weitere Alternative ist die Radiofrequenzablation des basalen Segments des IVS. Diese kann durch Katheterisierung – transendokardial oder transkutan unter echokardiografischer Kontrolle (Liwen-Prozedur) – durchgeführt werden. Mit keiner dieser beiden Methoden gibt es heutzutage noch ausreichend Erfahrung.

Myektomie

Eine weitere Möglichkeit zur Beseitigung der Obstruktion ist die Myektomie, ein herzchirurgischer Eingriff, bei dem das basale Segment des IVS operativ verdünnt und anschließend die Obstruktion reduziert oder beseitigt wird ([Abb. 19]). Diese Behandlung ist in erfahrenen herzchirurgischen Zentren mit einer Mortalitätsrate von 1–2% verbunden. In weniger erfahrenen Zentren ist die identische Operation jedoch mit einem bis zu 10-fach höheren Risiko verbunden. Beide oben genannten Therapien verbessern die Lebensqualität symptomatischer Patienten erheblich.

Zweikammerschrittmacher

Die letzte alternative Therapie bei Obstruktion ist die Implantation eines Zweikammerschrittmachers mit der Entwicklung einer Dyssynchronie während der linksventrikulären Kontraktion. Ihre Wirksamkeit wurde jedoch durch randomisierte Studien infrage gestellt.

Eine Mitralklappenverlängerung mit nachfolgender Mitralinsuffizienz kann kathetertechnisch mit einer MitraClip-Implantation oder chirurgisch mit einer Mitralklappenvalvuloplastie behandelt werden. In der Vergangenheit wurde auch ein Mitralklappenersatz durchgeführt, um die Patienten von SAM und Obstruktion zu befreien. Diese Operation wird, wenn möglich, nicht mehr empfohlen.

Einige Chirurgen führen nicht nur die klassische transaortale Myektomie, sondern auch eine transapikale Myektomie durch, die eine mittventrikuläre Obstruktion beseitigen und möglicherweise die Form der linken Kammer verändern kann. Gegenwärtig wird bei Patienten mit signifikanter IVS-Hypertrophie die umfangreichste Myektomie empfohlen, ggf. einschließlich der Modellierung der Papillarmuskeln.

Besondere Situationen

Patienten mit Herzinsuffizienz ohne Obstruktion werden genauso behandelt wie Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund anderer Ursachen. Wir ziehen eine ICD-Implantation in Betracht, wenn die Ejektionsfraktion < 50% fällt. In diesem Fall ziehen wir auch eine Resynchronisationstherapie in Betracht, obwohl wir dafür keine direkten Beweise aus den durchgeführten Studien haben.

Schwangerschaft

Patientinnen mit HCM vertragen eine Schwangerschaft in der Regel gut, wobei Betablocker die Haupttherapie darstellen. Im Falle eines hohen LVOT-G empfehlen wir, noch vor der Schwangerschaft, die Obstruktion mit ASA oder einer Myektomie zu beseitigen. Bei Patientinnen mit einer erheblichen Obstruktion kann eine Entbindung per vias naturales risikoreich sein. In den meisten Fällen wird in diesen Fällen eine Epiduralanästhesie empfohlen. Die Antikoagulationstherapie bei potenziellem Vorhofflimmern besteht aus niedermolekularem Heparin oder Warfarin in einer Dosis von bis zu 5 mg täglich. Kardiale Myosininhibitoren sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Lebensstil

Frühere Maßnahmen in Bezug auf körperliche Aktivität bei HCM-Patienten waren sehr streng und verboten im Grunde jegliche körperliche Aktivität. Heutzutage hat sich die Sichtweise zu diesem Thema erheblich geändert.

Dabei handelt es sich hauptsächlich um Sportarten, bei denen der Sportler während des Trainings und der Wettkämpfe nie allein gelassen wird.

Ein großer Teil der HCM-Patienten ist übergewichtig oder fettleibig. Diese Patienten haben einen schlechteren Krankheitsverlauf in Bezug auf Symptome, Belastbarkeit und Krankheitsverlauf. Aus diesem Grund sollten Interventionen zur Gewichtsreduktion Teil aller Behandlungsmaßnahmen sein.

Beschäftigung

Patienten mit einem erhöhten SCD-Risiko oder Patienten mit implantiertem ICD sollten den Beruf des Berufskraftfahrers nicht ausüben. Schwere körperliche Arbeit ist umstritten, ebenso wie möglicher Spitzensport.

Regelmäßige Kontrollen

Patienten mit HCM werden je nach Krankheitsverlauf mindestens 1× pro Jahr untersucht. Erwachsene Patienten mit negativem Phänotyp und positivem Genotyp werden mindestens 1× alle 3–5 Jahre untersucht. Das Gleiche gilt für Verwandte 1. Grades von HCM-Patienten, bei denen wir die Ergebnisse der genetischen Tests nicht kennen.

Alle 2 Jahre sollten wir eine neue Risikostratifizierung von SCD durchführen und die Indikation für eine ICD-Implantation auf der Grundlage der Ergebnisse der neuen Tests aktualisieren.

Multidisziplinäre Teams

In der Vergangenheit haben wir Kardiomyopathien in internistischen oder kardiologischen Abteilungen untersucht. Die zunehmende Menge an Informationen erfordert jedoch die Bildung von multidisziplinären Teams für die Diagnose und Behandlung von HCM und anderen Kardiomyopathien, in denen in erster Linie Kardiologen, Radiologen, Genetiker und Herzchirurgen vertreten sein sollten, in einigen anderen Fällen auch Kinderärzte, Internisten und Anästhesisten.

Tatsächlich gibt es weltweit nur eine kleine Anzahl solcher Zentren, aber die Lernkurven zeigen deutlich bessere Ergebnisse in Zentren, in denen eine größere Anzahl von Patienten diagnostiziert und behandelt wird und ein multidisziplinäres Team zur Verfügung steht.

Fazit

Die hypertrophe Kardiomyopathie ist eine Herzmuskelerkrankung, die durch eine Herzhypertrophie (Wanddicke ≥ 15 mm) definiert ist, die keine erkennbare andere Ursache hat. Ein Drittel der Patienten hat eine linksventrikuläre Obstruktion mit einem Gradienten ≥ 30 mmHg unter Ruhebedingungen und ein weiteres Drittel hat diese Obstruktion unter Belastung oder nach Provokationsmanövern (hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie).

Typische Symptome sind Dyspnoe, Brustschmerzen, Herzklopfen und Synkopen. Die Diagnose wird in der Regel durch eine klinische Untersuchung vermutet und durch bildgebende Verfahren bestätigt. Einige Patienten haben ein höheres Risiko für einen plötzlichen Herztod, Herzversagen und Vorhofflimmern. Bei Patienten mit einem höheren Risiko für einen plötzlichen Herztod wird ein Kardioverter-Defibrillator implantiert, bei Patienten mit schweren Symptomen, die auf eine Obstruktion zurückzuführen sind, werden Betablocker, kardiale Myosininhibitoren oder eine Therapie zur Ausdünnung des Septums (in der Regel eine Myektomie oder eine Alkohol-Septum-Ablation) empfohlen.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. MUDr. Josef Veselka, PhD, Chemnitz.

Prof. MUDr. Josef Veselka, PhD

Leitender Oberarzt für Kardiomyopathien in der Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin, Klinikum Chemnitz. Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Schwerpunkte: interventionelle Kardiologie und Angiologie, hypertrophe Kardiomyopathie.

Prof. Dr. med. Marcus Franz

Ärztlicher Direktor des Herz-Kreislauf-Zentrum Rotenburg. Wissenschaftliche Schwerpunkte: Analyse des kardiovaskulären Gewebeumbaus (Remodeling) bei verschiedenen Herz-Kreislauferkrankungen und Entwicklung neuer Biomarker und therapeutischer Zielstrukturen, Herzklappenerkrankungen, pulmonale Hypertonie, infektiöse Endokarditis.

Prof. Dr. med. Karim Ibrahim

Chefarzt der Klinik für Innere Medizin Kardiologie, Angiologie und kardiologische Intensivmedizin am Klinikum Chemnitz. Leiter der Abteilung Rhythmologie und Elektrophysiologie. Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Spezialgebiete u.a. hochkomplexe Interventionen an Herzkranzgefäßen und im Bereich der minimalinvasiven katheterbasierten Herzklappeneingriffe.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Ommen SR, Ho CY, Asif IM. et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2024; 83: 2324-2405
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 2 Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44: 3503-3626
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 3 Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA. et al. Management of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2022; 79: 390-414
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 4 Veselka J, Anavekar NS, Charron PS. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 2017; 389: 1253-1267
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar

Korrespondenzadresse

Publication History

Article published online:
13 March 2025

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Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

• 1 Ommen SR, Ho CY, Asif IM. et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2024; 83: 2324-2405
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 2 Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023; 44: 3503-3626
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 3 Maron BJ, Desai MY, Nishimura RA. et al. Management of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2022; 79: 390-414
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar
• 4 Veselka J, Anavekar NS, Charron PS. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet 2017; 389: 1253-1267
  CrossrefPubMedSearch in Google Scholar