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DOI: 10.1055/a-2372-9245
Anlage eines zentralvenösen Katheters – Schritt für Schritt
- Vorteile einer Katheteranlage in V. subclavia
- Indikationen
- Kontraindikationen
- Arbeitsmaterial
- Schritt für Schritt
- Mögliche Komplikationen
- Nachsorge und Pflege eines ZVK
- Literatur
Die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) in die V. subclavia ist ein gängiges Verfahren, um einen Zugang zu zentralen Venen zu erhalten. Dieser kann verwendet werden, um Medikamente, Flüssigkeiten oder Blutprodukte zu verabreichen oder den zentralen Venendruck zu messen. Die sonografisch assistierte Punktion der V. subclavia gewinnt immer mehr an Bedeutung, da sich potenzielle Komplikationen minimieren lassen.
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Vorteile einer Katheteranlage in V. subclavia
Die V. subclavia ist durch faseriges Gewebe verankert, was das Offenhalten der Vene begünstigt und die Kathetereinlage erleichtert. Darüber hinaus ermöglicht die Position mehr Bewegungsfreiheit für den Patienten und stört weniger beim Sitzen oder Liegen im Vergleich zu anderen Zugängen, wie z. B. über die V. jugularis. Studien zeigen, dass die Katheterisierung der V. subclavia mit einem geringeren Risiko für Blutstrominfektionen und symptomatische Thrombosen im Vergleich zur Katheterisierung der V. jugularis oder V. femoralis verbunden ist. Allerdings besteht bei der V. subclavia ein etwas höheres Risiko für Komplikationen [1].
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Indikationen
Ein ZVK wird in verschiedenen klinischen Situationen eingesetzt. Ist ein peripherer venöser Zugang schwer zu erreichen oder nicht möglich bei Patienten mit schwierigen Venenverhältnissen, ist ein ZVK eine zuverlässige Alternative. Ein weiterer wichtiger Anwendungsbereich ist die herznahe Verabreichung von vasoaktiven Substanzen. Zudem eignet sich der ZVK für die Verabreichung venenreizender Substanzen, die peripher zu Schmerzen, Reizungen oder Gefäßschädigungen führen können. Bei langfristigen Infusionstherapien bietet der ZVK eine sichere und zuverlässige Möglichkeit zur kontinuierlichen Verabreichung. Schließlich ist der ZVK essenziell für die Überwachung des zentralen Venendrucks (ZVD) bei kritisch kranken Patienten.
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Kontraindikationen
Trotz der vielen Vorteile, die eine ZVK-Anlage in die V. subclavia bietet, gibt es auch bestimmte Kontraindikationen und Risiken, die beachtet werden müssen.
Eine wichtige Kontraindikation ist das Vorhandensein lokaler Infektionen an der Punktionsstelle, da die Einführung eines Katheters in infiziertes Gewebe das Risiko einer systemischen Infektion erhöhen kann. Bei Gerinnungsstörungen besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko bis hin zu schwer kontrollierbaren Blutungen. Bei Patienten mit Pathologien im Bereich der V. subclavia wie Thrombosen oder Tumoren kann der Zugang zur Vene erschwert oder blockiert sein. Ebenso sollte bei Frakturen des Schlüsselbeins oder anderen Verletzungen im Bereich der Subclavia eine Katheterisierung vermieden werden, da die Verletzungen den Eingriff erschweren und das Risiko für zusätzliche Komplikationen wie Gefäßverletzungen oder Fehlplatzierungen des Katheters erhöhen. Insgesamt müssen diese Faktoren sorgfältig abgewogen werden, bevor eine ZVK-Anlage in die V. subclavia durchgeführt wird, um mögliche Komplikationen zu vermeiden.
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Arbeitsmaterial
Das ZVK-Set umfasst den zentralen Katheter selbst, einen gerollten Führungsdraht mit Einführhilfe, ein Skalpell und einen Dilatator. Bei der Auswahl des ZVK ist zu beachten, dass das Infektionsrisiko mit der Anzahl der Lumen steigt [2]. Zusätzlich werden Spritzen sowie 3-Wege-Hähne zum Verschluss der Lumen benötigt.
Um ein steriles Arbeiten zu gewährleisten, sind sterile Handschuhe, ein steriler Kittel, ein steriles Abdecktuch, eine Haube und ein Mundschutz für den Arzt erforderlich. Zudem müssen geeignete Desinfektionsmittel sowohl für die Haut des Patienten als auch für die Hände des medizinischen Personals verwendet werden. Für die Fixierung des Katheters wird Nahtmaterial benötigt. Nach der Anlage wird der Katheter mit einem Pflaster abgedeckt, um die Punktionsstelle zu schützen.
Zur Schmerzlinderung bei der Punktion der V. subclavia bei wachen Patienten wird ein Lokalanästhetikum eingesetzt. Hierfür sind ebenfalls Spritze und Kanüle bereitzulegen. Ein Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf bietet eine hohe Auflösung für oberflächennahe Strukturen und erleichtert die exakte Platzierung des Katheters. Ergänzend ist eine sterile Ultraschallhülle erforderlich. Zuletzt wird eine EKG-Ableitung bereitgelegt, als Möglichkeit, den korrekten Sitz des Katheters zu überprüfen.
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Schritt für Schritt
Schritt 1: Vorbereitung der Umgebung
Es wird ausreichend Platz für die Vorbereitung des sterilen Arbeitsmaterials geschaffen. Das Ultraschallgerät wird in Blickrichtung für die spätere Punktion positioniert und die Lagerungshöhe des Patienten wird entsprechend eingestellt.
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Schritt 2: Vorbereitung des Patienten
Es erfolgt die Information des Patienten über die geplante Maßnahme. Anschließend wird eine Trendelenburg-Lagerung angestrebt. Diese Lagerung dient dazu, das Risiko einer Luftembolie zu verringern und eine bessere Füllung der Venen zu ermöglichen. Die Arme des Patienten werden rechts und links neben dem Körper positioniert. Während des gesamten Verfahrens erfolgt eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter. Unter der Punktionsstelle wird eine saugfähige Unterlage platziert.
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Schritt 3: Sonografische Identifikation der V. subclavia
Zunächst wird der lineare Schallkopf parallel zur Clavicula platziert. Die V. subclavia zeigt sich als ein kompressibles, hypo- bis anechogenes Gefäß, während die A. subclavia weniger kompressibel ist und eine pulsierende Struktur aufweist. Zusätzlich kann die Doppler-Sonografie helfen, die beiden Gefäße voneinander zu unterscheiden ([Abb. 1]).
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Schritt 4: Vorbereitung des Arbeitsmaterials
Der Arbeitstisch wird steril bezogen und die Arbeitsmaterialien werden geordnet platziert ([Abb. 2]). Die Lumen werden mit NaCl-Lösung gespült und anschließend mit einem 3-Wege-Hahn versehen. Katheter, Führungsdraht und Dilatator werden befeuchtet.
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Schritt 5: Desinfektion und Lokalanästhesie
Zunächst erfolgt eine großzügige Desinfektion der Punktionsstelle im Bereich des Schlüsselbeins (Clavicula). Nach dem Trocknen wird der Bereich steril abgedeckt. Anschließend wird bei wachen Patienten ein Lokalanästhetikum subkutan an der geplanten Punktionsstelle infiltriert. Zudem wird der Ultraschallkopf mit einer sterilen Hülle bezogen, um eine sterile Arbeitsumgebung zu gewährleisten.
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Schritt 6: Bestimmung der Punktionsrichtung
Die Punktionsstelle befindet sich unterhalb der Mitte der Clavicula, etwa auf Höhe des Übergangs zwischen dem medialen und mittleren Drittel des Schlüsselbeins ([Abb. 3]). Der Einstich wird in Richtung des Sternoklavikulargelenks vorgenommen, wobei die Nadel in einem Winkel von etwa 15–25° zur Haut in Richtung des oberen Randes des Manubrium sterni eingeführt wird.
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Schritt 7: Sonografisch kontrollierte Punktion
Es ist zu wählen zwischen der In-Plane-Technik, bei welcher der gesamte Nadelverlauf sichtbar ist, und der Out-of-Plane-Technik, bei welcher die Nadel von vorne als Punkt zu sehen ist. Die In-Plane-Technik wird oft bevorzugt.
Nachdem die V. subclavia identifiziert wurde, wird die Punktionsnadel mit aufgesetzter Spritze unter kontinuierlicher Aspiration parallel zur Ultraschallansicht eingeführt ([Abb. 4]).
Das erneute Auftragen von Desinfektionsmittel mit einer Kompresse kann die Bildgebung verbessern.
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Schritt 8: Punktion der Vene und Vorschieben des Führungsdrahtes
Sobald die Nadel in der V. subclavia liegt, lässt sich Blut aspirieren ([Abb. 5]). Die Spritze wird unter strenger Fixierung der Nadel abgenommen.
Der Führungsdraht wird mit der Einfädelhilfe durch die Nadel in die Vene eingeführt. Die Punktionsnadel wird entfernt. Mithilfe der Sonografie kann der Draht im Gefäß verfolgt werden. Veränderungen des EKG-Rhythmus weisen auf eine zu tiefe Lage des Drahtes hin.
Das Bereitlegen des Führungsdrahtes (Seldinger-Draht) neben der Punktionsstelle verhindert ein Verrutschen der Nadel durch Bewegungen des Behandelnden.
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Schritt 9: Dilatation des Stichkanals
Über den zuvor eingeführten Draht wird ein Dilatator vorgeschoben, um den Punktionskanal für den Katheter zu erweitern. Zuvor wird eine kleine Hautinzision mit einem Skalpell vorgenommen, wobei darauf geachtet wird, den Draht vor möglichen Beschädigungen durch das Skalpell zu schützen ([Abb. 6], [Abb. 7]). Nach Entfernen des Dilatators ist mit Blutaustritt zu rechnen.
Nachdem der Dilatator entfernt wurde, wird der ZVK über den Draht vorgeschoben. Der Draht tritt dabei immer am distalen Schenkel des Katheters (hier: braun farbkodiert) hervor.
Die Tiefe des Katheters ist abhängig von Patientengröße und Seite der Punktion. Als Orientierungshilfe können die folgenden Beziehungen dienen [3]:
Kathetertiefe = (Körpergröße [cm/10]) + 2 cm für die Einlage in die V. subclavia links bzw.
Kathetertiefe = (Körpergröße [cm/10]) − 2 cm für die Einlage in die V. subclavia rechts
Der Draht muss allzeit durch den Behandelnden festgehalten werden können, zunächst patientennah und anschließend am Ende eines Schenkels.
Nach dem Einführen des ZVK erfolgt eine Aspiration sowie eine Anspülung der einzelnen Lumen des Katheters. Anschließend werden die Schenkel des Katheters mit Drehverschlüssen verschlossen.
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Schritt 11: Fixierung des Katheters
Der Katheter wird mittels Naht fixiert. Zur Befestigung an der Haut des Patienten wird die Haut durchstochen und ein Luftknoten geknüpft, bevor der ZVK eingeschlossen wird ([Abb. 9]). Abschließend erfolgt die Platzierung eines Pflasters und das Entfernen der sterilen Abdeckungen.
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Schritt 12: Dokumentation und Lagekontrolle
Die Katheteranlage wird mit Datum dokumentiert. Zur Überprüfung der korrekten Lage in der oberen Hohlvene und zum Ausschluss von Komplikationen wird ein Röntgenbild des Thorax durchgeführt.
Die Überprüfung der korrekten Lage kann auch während der Anlage mittels Anbringens einer Elektrode an den Draht und Beobachtung des hiervon abgeleiteten EKG erfolgen. Bei korrekter Lage lässt sich bei Sinusrhythmus in Ableitung II eine deutlich höhere P-Welle ableiten ([Abb. 10]).
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Mögliche Komplikationen
Die Katheteranlage kann verschiedene Komplikationen nach sich ziehen. So besteht das Risiko eines Pneumothorax. Des Weiteren ist ein Hämatothorax möglich, wenn es zu einer Blutung in den Pleuraspalt durch die Verletzung einer Arterie oder Vene kommt. Bei einer Fehlpunktion besteht auch die Möglichkeit, dass die A. subclavia getroffen wird. Zudem kann Luft in die Vene gelangen, was eine Luftembolie zur Folge haben kann. Eine weitere potenzielle Komplikation ist die Katheter-Fehlplatzierung, bei welcher der Katheter sich außerhalb des Gefäßes befindet. Schließlich besteht das Risiko einer Infektion, die sich aus dem Eingriff oder der Liegedauer ergeben kann. Bei etwa 3% aller Katheteranlagen kommt es zu einer der oben genannten relevanten Komplikationen [4].
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Nachsorge und Pflege eines ZVK
Beim Umgang mit dem ZVK sollte auf ein aseptisches Arbeiten geachtet werden. Es ist wichtig, auf mögliche Rückstände in den Schenkeln zu achten und diese zu spülen. Dabei sollte beachtet werden, dass die Rückstände von vasoaktiven Substanzen zunächst aspirieren werden müssen. Zudem sind eine sorgfältige Lagerung und Führung der Zuleitungen erforderlich.
Die Schenkel mit Größe und Lage beschriften, sodass zugeführte Substanzen gezielt angeschlossen werden können.
In der Nachsorge sind regelmäßige Sichtkontrollen der Einstichstelle wichtig, um Veränderungen wie Rötungen, Schwellungen, Schmerzen oder Austragungen frühzeitig zu erkennen. Der sterile Verband am Punktionsort sollte regelmäßig gewechselt werden, um Infektionen zu vermeiden. Um die Durchgängigkeit des Katheters zu gewährleisten, sind regelmäßige Spülungen notwendig, z. B. mit NaCl-Lösung. Bei Verdacht auf katheterassoziierte Infektionen sollte ein Katheterwechsel geprüft werden. Darüber hinaus sollte regelmäßig die Notwendigkeit des Katheters reevaluiert werden.
Die Anlage eines ZVK in die V. subclavia ist eine bewährte Methode zur Sicherstellung eines zentralvenösen Zugangs. Trotz der Risiken ist das Verfahren bei richtiger Technik und guter Vorbereitung sicher und effektiv.
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Thomas Stoinski
Oberarzt der Klinik für operative Intensivmedizin und Intermediate Care der Uniklinik RWTH Aachen. Facharzt für Anästhesie und Zusatzbezeichnung anästhesiologische Intensivmedizin. Studium an der RWTH Aachen. Weiterbildung in Anästhesie am BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum, am Rhein-Maas-Klinikum Städteregion Aachen und am St. Nikolaus-Hospital Eupen.
Benedikt Hürter, M.Sc.
Seit 2023 Assistenzarzt der Kliniken für Anästhesiologie sowie operative Intensivmedizin und Intermediate Care der Uniklinik RWTH Aachen. Studium der Humanmedizin und des Ingenieurwesens mit den Schwerpunkten Maschinenbau und Produktionstechnik an der RWTH Aachen. Mitarbeiter im Acute Care Innovation Hub der Klinik für Anästhesiologie.
Interessenkonflikt
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Literatur
- 1 Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B. et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015; 373: 1220-1229
- 2 Lafuente Cabrero E, Terradas Robledo R, Civit Cuñado A. et al. Risk factors of catheter-associated bloodstream infection: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2023; 18: e0282290
- 3 Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of Formulas for Optimal Positioning of Central Venous Catheters. Chest 1995; 107: 1662-1664
- 4 Teja B, Bosch NA, Diep C. et al. Complication Rates of Central Venous Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med 2024; 184: 474-482
Korrespondenzadresse
Publication History
Article published online:
05 March 2025
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Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany
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Literatur
- 1 Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B. et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015; 373: 1220-1229
- 2 Lafuente Cabrero E, Terradas Robledo R, Civit Cuñado A. et al. Risk factors of catheter-associated bloodstream infection: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2023; 18: e0282290
- 3 Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of Formulas for Optimal Positioning of Central Venous Catheters. Chest 1995; 107: 1662-1664
- 4 Teja B, Bosch NA, Diep C. et al. Complication Rates of Central Venous Catheters: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med 2024; 184: 474-482