Früherkennung von Hautkrebs in der allgemeinmedizinischen Praxis

• Einleitung
• Basalzellkarzinom
• Aktinische Keratosen
• Morbus Bowen
• Keratoakanthom
• Plattenepithelkarzinom der Haut
• Malignes Melanom
• Seltene Tumore der Haut
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Einleitung

Eine von drei Krebsdiagnosen in Europa lautet Hautkrebs. Europa ist weltweit Spitzenreiter bei der Anzahl der Krebsfälle, die auf UV-Strahlung zurückzuführen sind. Europa weist – neben der höchsten Anzahl an Melanomfällen weltweit – die zweithöchste Anzahl auf bei den Arten von Krebs, der von epidermalen Zellen ausgeht, dem sog. Non-Melanoma-Skin-Cancer (NMSC). Hierzu zählen in erster Linie das Basalzellkarzinom (BCC) und das Plattenepithelkarzinom (PE-CA), beide sind maligne epitheliale Tumore der Haut. In den nächsten Jahrzehnten ist ein weiterer Anstieg der Inzidenz von NMSC um mehr als 40% zu erwarten, wie auch ein Anstieg der Mortalität um 50%. Die Sterblichkeitsrate bei Männern durch NMSC ist ähnlich hoch wie die Sterblichkeitsrate bei Frauen durch Melanome – die wohl am meisten gefürchtete Form von Hautkrebs. Die Früherkennung von Hautkrebs ist ein zentrales Element der Prävention und frühen Diagnose. Dabei sind das Hautkrebs-Screening und die Selbstuntersuchungen entscheidend, um die Mortalität zu reduzieren [1], [2], [3], [4].

Unter den Hautkrebsarten gibt es 3, die besonders häufig auftreten und eine zentrale Rolle in der dermatologischen und allgemeinmedizinischen Praxis spielen:

• Basalzellkarzinom,

• Plattenepithelkarzinom und

• malignes Melanom.

Diese Tumorarten unterscheiden sich in ihrer Aggressivität, ihrem Entstehungsmechanismus und in der Therapie, haben jedoch eines gemeinsam: Eine frühe Diagnose verbessert die Heilungschancen erheblich. Daher ist es essenziell, die klinischen Zeichen und Risikofaktoren zu verstehen, um eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung zu gewährleisten. Maligne epitheliale Tumoren der Haut umfassen verschiedene Entitäten mit unterschiedlichem malignem Potenzial, wobei deren Präkanzerosen eine bedeutende Rolle in der Tumorentwicklung und damit auch in der Früherkennung spielen [1], [5].

Fallbeispiel 1

Schuppende Brustwarze

Eine 60-jährige Frau stellt sich in Ihrer Ordination mit wiederkehrendem Ekzem an der Brustwarze vor. Sie habe bereits über Wochen selbst eine Heilsalbe und Heilkräuterbehandlung versucht, ohne Besserung. Sie sehen folgendes klinisches Bild ([Abb. 2]) und geben der Patientin aufgrund der länger bestehenden Symptomatik eine Überweisung zur fachärztlichen dermatologischen Untersuchung mit.

Monate danach kommt die Patientin wieder in Ihre Ordination und berichtet, wegen eines traurigen Todesfalls in der Familie viele Sorgen gehabt zu haben. Ihr hätten Zeit und auch Motivation gefehlt, um einen Termin beim Dermatologen zu vereinbaren. Auch die Überweisung, die Sie ihr damals ausgestellt hatten, habe sie verloren. Die Hautstelle sehe nun aber „schlimm“ aus, obwohl sie weder juckt noch Schmerzen verursache. Bei der klinischen Inspektion der Brust sehen sie nun folgendes Bild ([Abb. 3]).

Da Sie die psychosoziale Überforderungssituation der Patientin erkennen, bieten Sie der Patientin konkrete Hilfestellung an und vereinbaren gemeinsam mit ihr einen raschen Termin beim Dermatologen. Dieser tätigt die notwendige Biopsie mit dermatohistopathologischer Befundanforderung: Es bestätigt sich ein Morbus Paget der Mamille. Rasch kann die notwendige Behandlung eingeleitet und eine weitere Tumorprogression verhindert werden.

Basalzellkarzinom

Das Basalzellkarzinom (BCC), auch Basaliom genannt, ist der häufigste maligne Hauttumor in Mitteleuropa. Es tritt besonders bei älteren Menschen auf, das Durchschnittsalter liegt bei 72 Jahren. In der dermatologischen Praxis wird das BCC aber immer wieder auch bei Patienten im jüngeren Lebensalter, etwa um das 40. Lebensjahr, festgestellt [2], [4].

Das BCC ist ein langsam wachsender, fibroepithelialer Hauttumor. Obwohl es infiltrierend und zerstörend wächst, metastasiert es nur äußerst selten, weshalb es oft als semimaligner Tumor eingestuft wird. Trotz seiner schwachen Metastasierungstendenz kann das Basaliom in fortgeschrittenen Stadien zu erheblichen lokalen Defekten führen, große chirurgische Resektionen erforderlich machen und damit die Lebensqualität der Betroffenen maßgeblich beeinflussen [1], [2], [7]. Ein Basaliom kann über lange Zeiträume wachsen und sich in unterschiedlichen klinischen Typen präsentieren. Bei fortgeschrittenem Wachstum kann es zu Ulzerationen kommen. Auch können diese Tumore in verschiedene Subtypen übergehen, wobei Kombinationen mehrerer Subtypen innerhalb desselben Tumors möglich sind [1], [5].

Das noduläre Basalzellkarzinom zeigt sich als rosafarbene Papel oder Knoten mit charakteristischen arborisierenden Gefäßen ([Abb. 4]). Der Tumor ist meist gut abgegrenzt.

Im Gegensatz dazu ist das sklerodermiforme BCC oft schwierig zu identifizieren, da es sich unscharf und narbenartig präsentiert.

Eine weitere Variante, das mikronoduläre BCC, kann durch sogenannte „Skip Lesions“ größere, klinisch unauffällige Hautareale betreffen. Diese Läsionen machen es schwer, das vollständige Ausmaß des Tumors makroskopisch zu erfassen.
Das superfizielle Basaliom ist eine frühe Form des Tumors, die sich durch flache, rötliche und oft schuppende Flecken auf der Haut manifestiert. Es tritt häufig am Rumpf auf und kann leicht mit gutartigen Hauterkrankungen verwechselt werden.
Das pigmentierte Basalzellkarzinom zeigt eine teils dunkle Pigmentierung, die es schwer macht, das Basalzellkarzinom klinisch vom Melanom zu unterscheiden. Eine genaue Diagnose erfordert hier meist eine Biopsie mit histopathologischer Untersuchung [1], [5], [6].

Fallbeispiel 2

Alte Narbe an der Kopfhaut

Ein 74-jähriger Landwirt stellt sich bei Ihnen zur Vorsorgeuntersuchung vor. Bei der physikalischen Untersuchung fällt Ihnen eine Hautveränderung am Capillitium auf ([Abb. 5]).

Auf aktives Nachfragen bezüglich des Alters der Hautläsion erzählt der Patient, er sei vor einigen Jahren beim Kirschpflücken von der Leiter gerutscht und habe sich an der Baumrinde den Kopf aufgescheuert. Er betont, es sei nur eine alte Wunde. Es habe danach mehrere Wochen gedauert, bis sie einigermaßen abgeheilt sei, es wären seither aber immer wieder offene Stellen und Krusten an dieser Stelle aufgefallen.

Sie überweisen den Patienten – nach wohlwollendem Zuspruch bezüglich der Notwendigkeit der genaueren Untersuchung – zum Hautfacharzt mit der Verdachtsdiagnose „Basalzellkarzinom“. Dort wird eine Stanzbiopsie entnommen, die Ihren Verdacht mit der histopathologischen Diagnose eines Basalzellkarzinoms mit Fibrosierung erhärtet. Bei schlechter Verschieblichkeit des Tumors wird mittels Bildgebung eine Infiltration in die Schädelkalotte ausgeschlossen und eine chirurgische Sanierung an der dermatochirurgischen Abteilung des zuständigen Krankenhauses veranlasst.

Die [Tab. 1] zeigt, welche Risikofaktoren für die Genese eines Basalzellkarzinoms relevant sind.

Aktinische Keratosen

Aktinische Keratosen (AK) stellen präkanzeröse Läsionen des Plattenepithelkarzinoms der Haut dar, die potenziell zu invasiven Karzinomen fortschreiten können. Sie sind vor allem an UV-exponierter Haut, aber auch am Lippenrot zu finden. Klinisch manifestieren sie sich typischerweise als raue Papeln oder flache Plaques auf erythematösem Grund, häufig begleitet von weißlich bis gelblicher Schuppung. Ein charakteristisches Merkmal dieser Läsionen ist die raue Oberfläche, die insbesondere bei palpatorischer Untersuchung oder leichtem Überstreichen der betroffenen Hautareale auffällt ([Abb. 7]).

Aktinische Keratosen können verhältnismäßig kostengünstig und effektiv behandelt werden. Therapeutische Ansätze umfassen topische Behandlungen, Kryotherapie, chirurgische Abtragungen sowie photodynamische Therapie. Regelmäßige Hautkontrollen sind essenziell, um das Progressionsrisiko zu verringern. Die AK wird in 3 Schweregrade unterteilt, um ihr Fortschreiten und das Risiko einer Entwicklung zu invasiven Plattenepithelkarzinomen besser einzuschätzen (siehe [Tab. 2]). Die AK präsentiert sich

• anfangs als erythematöser Typ, also als gerötete Plaque mit fein verästelt gezeichnetem Blutgefäßmuster, und

• später als keratotischer Typ, mit Hyperkeratosen mit weiß-höckriger Oberfläche, wobei auch „Hornbildung“ in Form eines Cornu cutaneum vorkommen kann.

Ein Cornu cutaneum ist die klinische Bezeichnung für hervorstehende Hyperkeratosen, also Verhornungen, die im wahrsten Sinne des Worts als Horn imponieren können oder Hornzipfel ausbilden. Um die zugrundeliegende histopathologische Tumorentität zu erfassen, soll nach Abtragung bzw. chirurgischer Entfernung auch dieser Hautläsionen eine histopathologische Untersuchung des Gewebes erfolgen [1], [2], [5].

Fallbeispiel 3

Raue, offenen Lippen

Eine 56-jährige Patientin mit gepflegtem Auftreten stellt sich bei Ihnen wegen ständig wiederkehrender offener Stellen am Unterlippenrot vor. Speziell die Unterlippe sei rissig und trocken. Aufgrund der von ihr selbst vermuteten Unverträglichkeit der verwendeten Lippenpflegestifte habe sie sich in der Apotheke bereits Vaseline geholt, aber sogar damit wird es nicht besser. Ebenso macht sie sich Sorgen, Lippenherpes zu haben, da sie seit ihrer Nierentransplantation vor 4 Jahren Ihre entsprechende immunsuppressive Therapie einnimmt. Sie präsentiert Ihnen unzufrieden ihre Lippen, wo Sie folgendes klinisches Bild sehen ([Abb. 8]):

Das klinische Bild und die Anamnese (mit bereits monatelangem Bestehen der Läsion ohne jegliche Besserung auf entsprechend angewandte Lokaltherapie hin) veranlassen Sie, die Patientin zum Hautfacharzt Ihres Vertrauens zu überweisen. Dort wird mittels Dermatoskopie und Stanzbiopsie die Diagnose einer Cheilitis actinica gestellt. Da dies eine Präkanzerose mit Potenzial zur Progression zum invasiven Karzinom darstellt, wird bei Vorliegen des Risikofaktors „Zustand nach Organtransplantation mit Immunsuppression“ die chirurgische Resektion des Lippenrots, die Vermillionektomie, durchgeführt mit plastischer Defektdeckung mittels Schleimhaut aus dem Mundhöhlenvorhof. Eine unkomplizierte Cheilitis actinica könnte auch weniger radikal mit topischer Behandlung, Kryotherapie oder photodynamischer Therapie behandelt werden.

Morbus Bowen

Morbus Bowen ist ein Carcinoma in situ (CIS), also ein intraepidermales Karzinom. Der Begriff umfasst die Erscheinungsbilder des Morbus Bowen und der Erythroplasie Queyrat. Morbus Bowen kann de novo oder aus einer aktinischen Keratose (AK) entstehen, während Erythroplasie Queyrat als „Morbus Bowen der Schleimhaut“ gilt und bevorzugt die Genitalhaut betrifft. Beide Formen stehen potenziell im Zusammenhang mit onkogenen Stämmen des Humanen Papilloma Virus (v.a. HPV 16 und 18). Klinisch manifestiert sich der Morbus Bowen an der Haut als schuppende, rote Plaques, wobei die Atypien der Keratinozyten die gesamte Epidermis betreffen ([Abb. 9]). Unbehandelt können diese Läsionen in 3–5% der Fälle in ein invasives Plattenepithelkarzinom übergehen [1], [2], [4], [8].

Da ein Übergang von einem Carcinoma in situ zu einem invasiven Karzinom klinisch oft nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ist bei Verdacht auf Invasion jedenfalls eine histologische Abklärung unerlässlich. Diese sollte idealerweise durch eine Biopsie mittels Stanze oder Totalexzision erfolgen, die auch tiefere Hautschichten einbezieht. Damit kann die vertikale Tumorausbreitung – im Gegensatz zur Biopsie mittels Abtragung („Shave“) – verlässlicher beurteilt werden [2], [5], [9].

Eine Sonderform im Genitalbereich ist die bowenoide Papulose, die ebenfalls mit den Hochrisiko-HPV-Stämmen 16 und 18 assoziiert ist. Sie zeigt sich in Form multipler, 2–5mm großer, flacher, rotbrauner Papeln mit glatter oder verruköser Oberfläche, also pigmentierten Penis- oder Vulvapapeln. Typische Lokalisationen sind Vorhaut, Glans, Penisschaft, Labia majora und minora, sowie die perineale und anale Haut [5].

Keratoakanthom

Keratoakanthome sind epitheliale Hauttumore, die sich klinisch durch einen einzeln stehenden, gut abgegrenzten, exophytisch wachsenden Tumorknoten mit einem charakteristischen zentralen Hornpfropf präsentieren. Auffällig ist das rasche Wachstum, das innerhalb von 1–2 Monaten erfolgt. Trotz dieses schnellen Wachstums haben Keratoakanthome häufig die Fähigkeit zur spontanen Regression, was sie von vielen anderen malignen Hauttumoren unterscheidet. Obwohl Keratoakanthome zu den malignen Hauttumoren gezählt werden, ist das Risiko eines Übergangs in ein invasives Plattenepithelkarzinom mit Metastasierung gering. Aufgrund ihres potenziell malignen Verhaltens wird dennoch eine chirurgische Entfernung empfohlen, um anhand einer genauen histopathologischen Untersuchung eine bösartige Transformation auszuschließen [1], [2], [6].

Plattenepithelkarzinom der Haut

Das Plattenepithelkarzinom (PE-CA) ist ein maligner Tumor der Epidermis, der durch lokales, destruktives Wachstum mit Metastasierungstendenz charakterisiert ist, insbesondere über den lymphogenen Weg. In unseren geografischen Breiten nimmt die Inzidenz stetig zu, was auf veränderte Lebensgewohnheiten und verstärkte UV-Exposition zurückzuführen ist. Das PE-CA ist der zweithäufigste Hautkrebs nach dem Basalzellkarzinom (BCC) und tritt bevorzugt im Alter von 60–80 Jahren auf [4] [5].

Besonders gefährdet sind Menschen mit den Hauttypen I und II sowie Personen mit erhöhten Sonnenexpositionsrisiken, wie Bergsteiger, Segler oder Tennisspieler. Eine weitere Risikogruppe sind immunsupprimierte Patienten, bei denen das PE-CA aggressiver verlaufen kann ([Tab. 3]). Die bevorzugten Lokalisationen sind chronisch lichtexponierte Hautareale [2], [5].

Klinisch entwickelt sich das PE-CA oft aus Vorläuferläsionen (wie z.B. die aktinische Keratose) oder aus chronisch entzündeten Hautstellen und Narben. Es präsentiert sich typischerweise als unscharf begrenzte, rötliche Plaque oder als Knoten, der zentral schuppt, exulzeriert oder mit einer Kruste bedeckt ist. Der Tumor ist meist schmerzlos, kann jedoch bei fortgeschrittener Erkrankung entzündlich und berührungsempfindlich werden. In manchen Fällen kann das Plattenepithelkarzinom der Haut mit zentral zerfallendem und eiterndem Tumorpfropf sogar stark entzündlich imponieren. Immer wieder begegnen uns in der dermatologischen Praxis Plattenepithelkarzinome in teils fortgeschrittenen Stadien, die wochen-, monate- oder sogar jahrelang als gutartig entzündliche Prozesse (z.B. rupturierte Epidermiszysten) missinterpretiert und mit Abszessspaltungen, Expressionsversuchen und Zugsalben vorbehandelt wurden [1], [5], [6].

Fallbeispiel 4

Die heikle Stelle

Ein 45-jähriger, bislang gesunder, Mann stellt sich mit einem „heiklen“ Problem bei Ihnen vor. Genaueres wollte er bei Anmeldung zum Termin nicht bekannt geben. Als er den Behandlungsraum Ihrer Ordination betritt, berichtet er über eine offene Stelle am Penis, die er seit Monaten selbst mit einer Wundsalbe behandelt. Vor etwas mehr als einem Jahr hatte er an der Peniseichel einen rötlichen Fleck bemerkt, der mit weißlichen Schuppen belegt war. Bei vermuteter Pilzinfektion behandelte er sich selbst mit einer Pilzcreme aus der Apotheke. Danach sei es kurz besser geworden, aber dann doch innerhalb eines halben Jahres zu einer offenen Stelle angewachsen, die nun immer größer wird ([Abb. 10]). Bislang suchte er aus Scham keine Hilfe. Er machte sich anfangs auch keine großen Gedanken, da ihm die offene Stelle keine Schmerzen bereitet. Sie sehen das klinische Bild und überweisen den Patienten umgehend an die zuständige dermatologische Klinik, wo zur Festlegung des weiteren Vorgehens rasch eine Stanzbiopsie entnommen wird.

Malignes Melanom

Das maligne Melanom ([Abb. 11]) ist ein bösartiger Tumor ausgehend von Melanozyten. Diese pigmentbildenden Zellen sind am häufigsten in der Haut lokalisiert. Allerdings kann sich das Melanom auch aus Melanozyten entwickeln, die an anderen Stellen des Körpers vorkommen, wie beispielsweise im Uvea-Trakt des Auges, im retinalen Pigmentepithel, in der gastrointestinalen Schleimhaut oder in den Leptomeningen (Hirn- und Rückenmarkshäuten).

Melanome können

• entweder de novo entstehen, das heißt, sie bilden sich ohne vorherige auffällige Hautveränderung,

• oder sie entwickeln sich aus präexistenten Vorläuferläsionen wie atypischen Naevi oder kongenitalen melanozytären Naevi.

Die Entstehung und das Verhalten des malignen Melanoms sind komplex, wobei genetische Faktoren und UV-Exposition eine zentrale Rolle spielen. Aufgrund seines aggressiven Wachstums und der hohen Tendenz zur Metastasierung ist das Melanom eine der gefährlichsten Hautkrebsformen. In den letzten 40–50 Jahren wurde ein deutlicher Anstieg der Inzidenz des kutanen Melanoms beobachtet, insbesondere bei dünneren Läsionen. Trotz dieser Zunahme ist der Anstieg der Mortalität vergleichsweise moderat, das betrifft vor allem ältere Männer. Im Vergleich zu den meisten anderen Krebsarten tritt der Tod durch Melanom oft in einem jüngeren Alter auf.

Die Risikofaktoren für das maligne Melanom lassen sich in 3 Hauptkategorien einteilen: genetisch, umweltbedingt und phänotypisch ([Tab. 4]). Zu den genetischen Risikofaktoren zählen familiäre Vorbelastungen, wobei etwa 10% der malignen Melanome in familiären Häufungen auftreten. Umweltbedingte Faktoren umfassen vor allem die UV-Strahlung, insbesondere intermittierende, intensive Sonnenexposition. Phänotypische Faktoren beinhalten helle Hauttypen, eine Neigung zu Sonnenbränden und das Vorhandensein multipler oder atypischer Naevi. Diese Erkenntnisse unterstreichen die Bedeutung von Prävention und Früherkennung, insbesondere bei Personen mit erhöhtem Risiko, um die Prognose zu verbessern [5].

Die klinischen Zeichen des malignen Melanoms werden oft durch die ABCD-Regel vermittelt, die für Asymmetrie, unregelmäßige Ränder, Farbvarianz und Durchmesser >5mm steht. Diese Regel dient der öffentlichen Aufklärung und erleichtert die Erkennung, weist jedoch Schwächen auf. Ergänzend dazu wurde die EGF-Regel (Erhebung, Wachstum, Festigkeit) eingeführt, um noduläre und amelanotische Melanome besser zu erkennen. Im Gegensatz zu alternden, gutartigen Naevi, die ebenfalls erhabener werden, sind noduläre Melanome bei der Palpation jedoch fest. Beim Melanoma in situ (MIS) ist die Malignität auf die Epidermis oder das Haarfollikelepithel beschränkt. Alle Melanomtypen, mit Ausnahme des nodulären Melanoms, können eine in-situ-Phase haben. Die Lentigo maligna ([Abb. 12]) ist eine Form des MIS, die in sonnenbeschädigter Haut, besonders Gesichtshaut, entsteht und über Jahre bis Jahrzehnte in situ verbleiben kann [5].

Die frühe Erkennung ist entscheidend, um die Überlebensrate beim malignen Melanom zu verbessern. Die Diagnose basiert zunächst auf dem klinischen Verdacht (z.B. durch visuelle Inspektion und Dermatoskopie), gefolgt von einer histopathologischen Bestätigung. Die Biopsie sollte idealerweise die gesamte Läsion entfernen, einschließlich einer ausreichenden Tiefe, um die Tumordicke genau zu bestimmen. Bei großen Läsionen sollten repräsentative Proben entnommen werden. Die histopathologische Auswertung erfolgt durch einen Dermatohistopathologen [5], [9].

Fallbeispiel 5

Der orthopädische Schuh

Eine 65-jährige Frau mit Diabetes stellt sich bei Ihnen wiederholt zur Heilmittelverordnung eines orthopädischen Schuhwerkes bei Ulkus knapp unter dem Innenknöchel vor. Zuletzt hat sie vor 6 Monaten ein neues paar Schuhe anpassen lassen, die jedoch schon nach wenigen Wochen nicht mehr passten, da das Geschwür neuerlich knotig angewachsen sei. Als Sie den Verband am Knöchel lösen, stellen Sie folgende Blickdiagnose ([Abb. 13]):

Seltene Tumore der Haut

Neben den genannten 3 großen Tumorentitäten (Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, malignes Melanom) gibt es eine Vielzahl an seltenen Tumoren der Haut, die eine diverse Gruppe von Läsionen umfassen und von harmlosen bis zu aggressiven malignen Tumoren reichen. Zu den malignen zählen unter anderem

• Merkelzellkarzinome,

• Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) und

• Angiosarkome.

Diese Tumore sind aggressiv und haben eine hohe Rezidivneigung.

Benigne Tumore wie z.B. Talgdrüsenadenome oder Trichoepitheliome sind oft harmlos, erfordern aber eine genaue Differenzierung von malignen Varianten. Auch Hautmetastasen und Tumore an der Haut im Rahmen paraneoplastischer Syndrome ([Tab. 5]), systemischer Mastozytosen und Histiozytosen sind differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Die Seltenheit und das unklare klinische Bild all dieser Tumore stellen eine diagnostische Herausforderung dar. Eine frühe Erkennung durch Biopsie und histopathologische Untersuchung ist entscheidend, um die adäquate Therapie einzuleiten und die Prognose zu verbessern. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hierbei essenziell [2], [5], [6].

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. Claudia Dolcet, Graz, Österreich.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: ja, von einer anderen Institution (Pharma- oder Medizintechnikfirma usw.); Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

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Korrespondenzadresse

Publication History

Article published online:
17 February 2025

© 2025. Thieme. All rights reserved.

Georg Thieme Verlag KG
Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

• Literatur

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