Sublobäre Resektion beim Lungenkarzinom

• Abstract
• Abkürzungen
• Sublobäre Lungenresektion
• Historische Evidenz
• Randomized controlled Trial der Lung Cancer Study Group von 1995
• Retrospektive Datenbankanalysen
• Aktuelle Evidenz
• Japanische Studienserie zu Adenokarzinomen mit GGO-Komponente
• Aktuelle randomisierte kontrollierte Studien
• Faktoren der Entscheidung für eine sublobäre Resektion oder Lobektomie bei T1a-bN0-Tumoren
• Milchglasanteil
• Tumorzelldissemination über die Alveolarräume
• Histologischer Subtyp
• Funktioneller Vorteil der sublobären Resektion
• Längeres Gesamtüberleben nach sublobärer Resektion
• Fazit
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Abstract

For small lung carcinomas, sublobar resections allow the preservation of a greater pulmonary reserve than after lobectomy. It was unclear for a long time to what extent this would jeopardize the goal of curative, radical tumor removal. Current studies show under what conditions a sublobar resection should be carried out and under which circumstances lobectomy continues to be the required standard.

Abkürzungen

Sublobäre Lungenresektion

Sublobäre Resektionen schließen sowohl atypische Lungenresektionen als auch anatomische Segmentresektionen ein. Die beiden Resektionsformen unterscheiden sich allerdings erheblich in der zugrunde liegenden Technik und in dem erforderlichen chirurgisch-präparatorischen Aufwand. Atypische Resektionen (OPS 5–322), auch als Keil- oder – im internationalen Sprachgebrauch – als Wedge-Resektionen bezeichnet, werden i. d. R. unter Zuhilfenahme von Klammernahtgeräten zur Entfernung kleiner peripher gelegener Herde durchgeführt. Dabei wird das Lungenparenchym ohne Darstellung der Gefäß- bzw. bronchialen Versorgung und ohne Berücksichtigung der anatomischen Segmentgrenzen durchtrennt. Demgegenüber erfordern anatomische Segmentresektionen (OPS 5–323) die Darstellung und separate Durchtrennung der segmentalen Gefäß- und bronchialen Versorgung sowie die Durchtrennung des Lungenparenchyms entlang der anatomischen Segmentgrenzen. Mittels anatomischer Segmentresektion lassen sich auch zentral gelegene kleinere Herde radikal resezieren.

Die technischen Aspekte der sublobären Resektionen sind nicht Gegenstand dieses Artikels. Hierzu sei beispielhaft auf dieses Lehrbuchkapitel verwiesen [1].

Historische Evidenz

Randomized controlled Trial der Lung Cancer Study Group von 1995

Die Leitlinienempfehlung, bei Patienten mit adäquater Lungenfunktion zur Erzielung einer radikalen Resektion auch bei T1N0-Tumoren eine Lobektomie durchzuführen, basierte über 25 Jahre lang auf der Evidenz, die wesentlich durch eine einzige prospektive randomisierte Studie generiert wurde. Diese Studie wurde in den 1980er-Jahren in Nordamerika von der Lung Cancer Study Group unter dem damals etablierten Behandlungsstandard durchgeführt und 1995 publiziert [2]. Die damaligen Bedingungen sind mit unseren heutigen Standards nicht vergleichbar. Es gab keine Computertomografie (CT), keinen endobronchialen Ultraschall (EBUS), keine kraniale Magnetresonanztomografie (MRT). Als thorakale Bildgebung stand lediglich die Röntgenübersicht, vereinzelt auch eine analoge Tomografie zur Verfügung. Das Vorhandensein von Fernmetastasen wurde anhand der klinischen Symptomatik beurteilt. Das mediastinale N-Staging erfolgte durch eine – jedem Eingriff in selber Sitzung – vorgeschaltete Mediastinoskopie. In der zitierten Studie waren nach einer Beobachtungszeit von ≥ 4,5 Jahren 247 der 276 randomisierten Patienten auswertbar. Entsprechend der damals gültigen TNM-Klassifikation wurden Tumoren bis 3 cm Größe eingeschlossen. Als limitierte Resektionen waren sowohl anatomische Segmentresektionen als auch Keilresektionen erlaubt. Bei 40 von 122 Patienten wurde lediglich eine Keilresektion durchgeführt. Als Ergebnis der Studie wurde nach limitierter Resektion eine 3-fach höhere Lokalrezidivrate und eine um 50% höhere Karzinomsterblichkeit festgestellt. Entsprechend wurde geschlussfolgert, dass auch bei T1N0-NSCLC-Tumoren (NSCLC: nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom) die Lobektomie als Standard gefordert werden muss. Die Studie wurde schon bei der Publikation kritisch kommentiert, insbesondere, weil nicht zwischen kleinen Läsionen von 1–2 cm und großen Läsionen bis 3 cm unterschieden wurde und weil bei der Betrachtung der Karzinomsterblichkeit nicht zwischen Primärkarzinom und Sterblichkeit an einem Zweitkarzinom (Lunge oder anderes Malignom) unterschieden wurde.

Die nicht uneingeschränkte Akzeptanz der Schlussfolgerungen dieser Studie führte dazu, dass Thoraxchirurgen in der Folge bei kleinen Läsionen in vielen Fällen von der Empfehlung zur Lobektomie abwichen und in als geeignet eingeschätzten Fällen sublobäre Resektionen durchführten. Als adäquate sublobäre Resektion galt dabei allerdings ausschließlich eine anatomische Segmentresektion; eine atypische Resektion wurde lediglich als diagnostischer Eingriff gewertet [3]. Entsprechend fanden sublobär resezierte Patientenfälle Eingang in die großen Tumorregister und diese Register dienten – in Ermangelung aktueller prospektiver Daten – in 2000er- und 2010er-Jahren als Quelle für eine Reihe retrospektiver Analysen zur Identifikation des geeigneten Kollektivs für eine sublobäre Resektion beim NSCLC.

Retrospektive Datenbankanalysen

In einer 2019 veröffentlichten Übersichtsarbeit wurden alle zwischen 2000 und 2018 publizierten Arbeiten gesichtet, die einen Vergleich der onkologischen Ergebnisse von Lobektomien und sublobären Resektionen bei T1a-NSCLC-Tumoren (≤ 2 cm nach der 7. Edition der TNM-Klassifikation) zuließen [4]. Insgesamt wurden 11195 Studien identifiziert und schließlich Daten aus 28 Arbeiten einer Metaanalyse unterzogen, darunter 16 Studien mit vergleichenden Kohorten und 12 mit nicht vergleichenden Kohorten, sämtlich retrospektive Daten. Eine prospektive randomisierte Studie war nicht darunter. In der Analyse zeigte sich kein Unterschied im 5-Jahres-Gesamtüberleben für Tumoren ≤ 2 cm zwischen Lobektomie (n = 15003) und sublobärer Resektion (n = 1224) bei einem relativen Risiko von 0,92 (95%-Konfidenzintervall: 0,84–1,01). Dies galt gleichermaßen für anatomische Segmentresektionen wie für atypische Keilresektionen, wobei allerdings bei der geringen Zahl an auswertbaren Keilresektionen diese Daten nicht sehr belastbar waren.

Eine weitere Studie untersuchte die Wechselwirkung zwischen Tumorgröße, Histologie und Art der chirurgischen Resektion (Lobektomie oder Segmentresektion) bei 143040 Patienten aus dem Register der National Cancer Database (NCDB) [5]. Die zentrale Hypothese dieser Studie war, dass die Wahl zwischen Lobektomie und Segmentresektion nicht binär ist; vielmehr sind neben der Tumorgröße auch andere Faktoren entscheidend, z. B. der histologische Tumortyp. Da die Autoren alle T1–T3N0M0-Tumoren in die Auswertung einschlossen, konnten sie mithilfe eines fundierten statistischen Ansatzes zeigen, dass es keine scharfe Größengrenze gibt, bei Adenokarzinomen aber bereits ab einer Größe von > 10 mm ein Überlebensvorteil durch eine Lobektomie besteht; bei Plattenepithelkarzinomen erst ab einer Größe von 20 mm. Diskutiert wurden darüber hinaus Überlebensunterschiede zwischen lepidischen und papillären histologischen Subtypen der Adenokarzinome und die Notwendigkeit einer präoperativen histologischen Subtypisierung. Damit wurden in dieser retrospektiven Analyse erstmals Aspekte aufgegriffen, die sich später in den aktuellen prospektiven Studien bestätigen sollten. Neben Größe und Lage des Herdes sind weitere Faktoren bei der Entscheidung für eine sublobäre Resektion oder eine Lobektomie beim NSCLC im Stadium T1a-bN0 zu berücksichtigen.

Aktuelle Evidenz

Japanische Studienserie zu Adenokarzinomen mit GGO-Komponente

Der Anteil der Adenokarzinome an den nicht kleinzelligen Karzinomen nimmt stetig zu, insbesondere der Anteil der subsoliden Karzinome mit einem sog. Milchglasanteil (im internationalen Sprachgebrauch als Ground Glas Opacity [GGO] bezeichnet). Im asiatischen Raum ist diese Karzinomvariante besonders häufig. Die Japan Clinical Oncology Group (JCOG) hat daher schon frühzeitig eine Serie von Studien konzipiert, die das geeignete Resektionsausmaß für diesen Karzinomtyp untersuchen. In der JCOG-0201-Studie wurde zunächst an einem Kollektiv von Patienten mit T1aN0-Tumoren nach radiologischen Kriterien gesucht, mit deren Hilfe eine postoperativ am Resektat histopathologisch festgestellte Nichtinvasivität – keine Lymphknotenmetastasierung (N0), keine Gefäßinvasion (V0), keine Lymphgefäßinvasion (L0) – präoperativ vorhergesagt werden konnte [6]. Als geeignetes Kriterium stellte sich dabei die Bestimmung des Größenverhältnisses zwischen solidem Tumoranteil und Gesamttumordurchmesser mit Milchglasanteil heraus (C/T-Ratio, [Abb. 1]).

Tumoren mit einem Gesamtdurchmesser ≤ 2 cm und einer C/T-Ratio ≤ 0,25 wurden als nicht invasiv identifiziert. Es wurde gleichzeitig die Hypothese aufgestellt, dass diese Tumoren mit einer sublobären Resektion kurativ behandelbar seien. Bei dem Kollektiv der JCOG-0201-Studie wurde allerdings grundsätzlich eine Lobektomie und systematische Lymphknotendissektion durchgeführt. Die Hypothese wurde daher in einer weiteren einarmigen Studie (JCOG 0804) mit geplanten sublobären Resektionen bei diesem Tumortyp überprüft [7]. Der mediane Gesamttumordurchmesser in der JCOG-0804-Studie lag bei 1,2 cm und überwiegend wurden „weite“ Keilresektionen (medianer pathologisch verifizierter Resektionsabstand: 1,5 cm) durchgeführt. Mit einem 5-Jahres-Gesamtüberleben von 98% wurde in der JCOG-0804-Studie die Hypothese der ausreichenden und kurativen Therapie durch eine sublobäre Resektion für subsolide GGO-dominante periphere Adenokarzinome ≤ 2 cm mit einer C/T-Ratio ≤ 0,25 bestätigt, wenn auch noch Fragen bez. des erforderlichen Resektionsabstands offenbleiben [8]. Eine weitere Studie in dieser japanischen Serie ist die wichtige JCOG-0802-Studie, die im folgenden Abschnitt genauer betrachtet wird.

Aktuelle randomisierte kontrollierte Studien

In der JCOG-0802-Studie wurden Patienten mit T1aN0-Adenokarzinomen mit einem Tumordurchmesser einschl. GGO-Anteil ≤ 2 cm, einer C/T-Ratio ≥ 0,5 und Lage im äußeren Drittel des Parenchymmantels eingeschlossen [9]. Die Studie wurde von 2009 bis 2014 an 70 Zentren in Japan durchgeführt und ist die einzige der 3 aktuellen randomisierten kontrollierten Studien, die die geplante Teilnehmerzahl (n = 1106) voll rekrutiert hat. Als sublobäre Resektionsvariante war lediglich eine anatomische Segmentresektion erlaubt. Primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben.

In Nordamerika und Australien wurde parallel zur japanischen JCOG 0802 im Zeitraum 2007 bis 2017 von der Carcinoma and Lymphoma Group B die CALGB-140503-Studie durchgeführt [10]. Die Rekrutierung verlief allerdings schleppend. Entsprechend wurde die Studie nach Erreichen von etwas mehr als der Hälfte der geplanten Teilnehmerzahl geschlossen. Auch hier wurden periphere NSCLC-Tumoren T1aN0 eingeschlossen und die Nichtunterlegenheit der sublobären Resektion im Vergleich zur Lobektomie geprüft. Als sublobäre Resektionsverfahren waren sowohl anatomische Segmentresektionen als auch atypische Resektionen nach Maßgabe des Chirurgen erlaubt. Primärer Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben (DFS).

Etwas später, von 2013 an, begann die Rekrutierung der im deutschsprachigen Raum an 11 Zentren in Deutschland, der Schweiz und Österreich durchgeführten Segment-vs.-Lobektomie-Studie bei T1a-NSCLC-Tumoren (SeVLoT1a) [11]. Die Rekrutierung verlief sehr schleppend und aus organisatorischen Gründen musste die Studie nach Einschluss von weniger als einem Fünftel (n = 107) der geplanten 560 Patienten geschlossen werden. Als sublobäres Resektionsverfahren war ausschließlich die anatomische Resektion erlaubt. Primärer Endpunkt dieser Studie war das Gesamtüberleben (Nichtunterlegenheitsdesign).

Ergebnisse der Studien (JCOG 0802, CALGB 140503 und SeVLoT1a) im Vergleich

• Patienten ([Abb. 3] a): Das mediane Alter der eingeschlossenen Patienten war in den 3 Studien vergleichbar. In der CALGB-Studie überwog der Anteil der Frauen und der Performance-Status war im Durchschnitt schlechter als in den beiden anderen Studien. In der JCOG-Studie waren knapp die Hälfte der Patienten Nieraucher, während in den beiden anderen Studien über 90% der Teilnehmenden Raucher oder Ex-Raucher waren.

• Tumoren ([Abb. 3] b): In der SeVLoT1a-Studie gab es keine Einschränkungen bez. der Tumorlokalisation, bei den beiden anderen Studien war jeweils die Lage im äußeren Drittel des Parenchymmantels gefordert. Die Tumorgröße lag in allen 3 Studien überwiegend zwischen 1 und 2 cm. In der JCOG-Studie waren über 90% der Tumoren Adenokarzinome, jeweils etwa zur Hälfte mit einem GGO-Anteil (C/T-Ratio ≥ 0,5) und solide. In den beiden anderen Studien lag der Anteil der Adenokarzinome bei etwas über 60%, Angaben zur GGO-Komponente wurden nicht gemacht. Der Anteil der anderen histologischen Subtypen (weder Adeno noch Platte) war in der CALGB-Studie besonders hoch (> 20%).

• Chirurgie ([Abb. 3] c): In der CALGB-Studie waren als sublobäre Resektionsverfahren sowohl Segment- als auch Keilresektionen nach intraoperativer Entscheidung des Chirurgen erlaubt; in den beiden anderen Studien ausschließlich anatomische Segmentresektionen. Dies war in der JCOG-0802-Studie auf einzelne Segmente oder Bisegmente beschränkt, der Mittellappen war – wie in der SeVLoT1a-Studie – ausgeschlossen. In Letzterer wurden allerdings überwiegend Standardsegmente (z. B. S6) und Segmentgruppenresektionen (z. B. Basalektomien) durchgeführt. Die Konversionsrate zur Lobektomie war in der SeVLoT1a-Studie deutlich höher als in den beiden anderen Studien. Auffällig war auch die deutlich geringere Rate an minimalinvasiven Prozeduren als in der CALGB- und JCOG-0802-Studie. Das invasive nodale Staging beschränkte sich in der CALGB-Studie auf ein systematisches Sampling. In den beiden anderen Studien war eine radikale systematische Lymphknotendissektion gefordert.

• Rezidivrate ([Abb. 3] d): Die Rezidivrate, sowohl lokal als auch insbesondere die Rate an Fernrezidiven, war in der CALGB-Studie deutlich (Fernrezidive rund 3-mal) höher als in den beiden anderen Studien. Auffällig war auch, dass sich die Lokalrezidivraten zwischen sublobärer Resektion und Lobektomie kaum unterschieden, während in der JCOG-0802-Studie hier eine Verdoppelung (6,9% zu 3,1%) nach sublobärer Resektion zu verzeichnen war. Nach Keilresektion war die Lokalrezidivrate in der CALGB-Studie geringfügig höher als nach Segmentresektion, der Unterschied zwischen den Gruppen war aber statistisch nicht signifikant [12]. Die Rate an dokumentierten Zweit-Lungenkarzinomen war in der CALGB-Studie ebenfalls deutlich höher (rund 2,5-mal) als in den beiden anderen Studien.

• Krankheitsfreies Überleben und Gesamtüberleben ([Abb. 3] e): Korrespondierend mit den hohen Rezidivraten war das krankheitsfreie Überleben in der CALGB-Studie deutlich schlechter (64%) als in der SeVLoT1a-Studie (80%) und insbesondere in der JCOG-0802-Studie (88%). Auch das Gesamtüberleben war deutlich niedriger, wobei sich die Überlebenszeiten nach Keilresektion und nach Segmentresektion nicht unterschieden [12]. In der SeVLoT1a-Studie war das Gesamtüberleben in der Lobektomiegruppe tendenziell höher als in der Segmentgruppe, jedoch ohne statistische Signifikanz; in der JCOG-0802-Studie war es umgekehrt und der Unterschied zugunsten der Segmentgruppe erreichte statistische Signifikanz.

Faktoren der Entscheidung für eine sublobäre Resektion oder Lobektomie bei T1a-bN0-Tumoren

Milchglasanteil

Fallbeispiel 1

57 Jahre alte Patientin, Ex-Raucherin (12 PY), keine signifikante Komorbidität, keine Malignomanamnese. Zufallsbefund bei aus anderen Gründen angefertigter CT-Diagnostik.

Solitärer Milchglasrundherd (pure GGO) in Segment 8 des linken Lungenunterlappens (11 × 11 mm; [Abb. 4]). Bei Primärdiagnostik zunächst Entscheidung zur Verlaufskontrolle. In der Kontroll-CT nach 6 Monaten geringe Größenprogredienz und Dichtezunahme.

Interdisziplinärer Tumorboardbeschluss zur videothorakoskopischen chirurgischen Resektion. Präoperativ CT-gestützte Drahtmarkierung. Analog JCOG 0804 sublobäre Resektion im Sinne einer weiten Keilresektion mit selektiver Lymphknotendissektion.

Histopathologisch prädominant lepidisches Adenokarzinom, Tumorgröße 1,1 cm mit fokaler Invasion (max. 0,7 mm); kein Nachweis von Tumorzelldissemination über die Alveolarräume (STAS); parenchymatöser Resektionsabstand > 2 cm; insgesamt 7 metastasenfreie Lymphknoten.

TNM-Klassifikation (8. Aufl.): pT1a(mi), pN0(0/7), Pn0, L0, V0, R0.

Postoperativer Tumorboardentscheid: strukturierte Nachsorge, aktuell keine Indikation für ein erweitertes Staging.

Die japanischen Studien JCOG 0804 und JCOG 0802 zeigen ein exzellentes Langzeitüberleben und eine niedrige Lokalrezidivrate nach sublobärer Resektion. Diese Studien haben ausschließlich (JCOG 0804) und überwiegend (JCOG 0802) Adenokarzinome mit GGO-Anteil eingeschlossen. Auch eine kleine GGO-Komponente hat positive Auswirkungen auf die Prognose von Patienten mit subsoliden T1N0-Tumoren [13]. Daher sollten periphere T1N0-Tumoren ≤ 2 cm mit GGO-Anteil bevorzugt sublobär reseziert werden. Bei Tumoren mit einer C/T-Ratio ≤ 0,25 (= solider Tumoranteil ≤ 5 mm) ist – entsprechend der JCOG-0804-Studie – eine „weite“ Keilresektion ausreichend; bei einem soliden Tumoranteil ≥ 5 mm sollte eine anatomische Segmentresektion durchgeführt werden.

Tumorzelldissemination über die Alveolarräume

Tumorzelldissemination über die Alveolarräume (Spread through Air Spaces, STAS) ist ein negativer prognostischer Faktor nach sublobärer Resektion. Bei Patienten mit STAS besteht nach sublobärer Resektion ein hohes Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv, unabhängig vom Resektionsabstand; ohne STAS nur bei einem Resektionsabstand kleiner als der Tumordurchmesser. Die Lobektomie erreicht bei Patienten mit T1aN0-Adenokarzinom mit STAS einen Überlebensvorteil gegenüber einer sublobären Resektion [14]. Pathologen können das Vorhandensein von STAS im intraoperativen Schnellschnitt diagnostizieren, diese Leistung sollte für sublobäre Resektionen entsprechend angeboten werden [15]. Bei Patienten mit einem T1a-bN0-Adenokarzinom und intraoperativem Nachweis von STAS sollte, wenn funktionell vertretbar, eine Lobektomie erfolgen. Im Falle eines postoperativen STAS-Nachweises sollte die komplettierende Lobektomie diskutiert werden.

Histologischer Subtyp

Die prognostisch relevanten pathologischen Faktoren stehen in Abhängigkeit voneinander und sind eng mit dem histologischen Subtyp assoziiert [16]. Während bei lepidischen Adenokarzinomen nur sehr selten STAS gefunden wird, ist dies bei mikropapillären oder soliden Mustern regelhaft der Fall [17].

Bains et al. konnten in großen multinationalen Kohorten zeigen, dass nach sublobärer Resektion von T1aN0-Tumoren das Vorhandensein von einem oder mehreren der folgenden Faktoren mit einer hohen Rezidivrate einhergeht [18]:

• mikropapillärer oder solider Subtyp

• STAS

• Lymphgefäßinvasion

• Tumornekrose

Das adäquate Resektionsausmaß bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Faktoren ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch völlig unklar [19].

Funktioneller Vorteil der sublobären Resektion

Fallbeispiel 2

77 Jahre alter Patient, Nieraucher, bis auf Vorhofflimmern keine relevanten Vorerkrankungen, im Rahmen des Stagings bei Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms aufgefallener solitärer subsolider Rundherd in Segment 6 des rechten Lungenunterlappens ([Abb. 5]).

Gesamtdurchmesser Tumor mit GGO-Anteil: 17 mm, solider Anteil (Consolidation): max. 12 mm, entsprechend C/T-Ratio: 0,7.

Zur weiteren Abklärung des Rundherds Entscheidung zur CT-gesteuerten Punktion. Hier zeigte sich ein pulmonales Adenokarzinom; PET-CT und cMRT als ergänzendes Staging ohne Hinweis einer lymphogenen oder Fernmetastasierung.

Interdisziplinärer Tumorboardbeschluss zur videothorakoskopischen chirurgischen Resektion. Analog JCOG 0802 anatomische Segment-6-Resektion und radikale systematische Lymphknotendissektion.

Histopathologisch pulmonales Adenokarzinom, prädominant azinär (60%) und 40% lepidisch, max. Durchmesser des invasiven Karzinoms: 1,5 cm; subpleurale Lage ohne Infiltration der viszeralen Pleura, kein STAS, karzinomfreie Absetzungsränder des Bronchus und der Gefäße, insgesamt 22 metastasenfreie Lymphknoten.

TNM-Klassifikation (8. Aufl.): pT1b, pN0(0/22), Pn0, L0, V0, R0.

Postoperativer Tumorboardentscheid: strukturierte Nachsorge bez. des Lungenkarzinoms.

Die allgemeine Annahme ist, dass eine parenchymsparende Resektion einen funktionellen Vorteil bietet und eine geringere Reduktion der Einsekundenkapazität (FEV₁) im Vergleich zur Lobektomie zur Folge hat. In der JCOG-0802-Studie wurde erwartet, dass sich die Reduktion der medianen FEV₁ zwischen den Gruppen um mehr als 10% unterscheiden würde. Die effektiven Unterschiede in der prozentualen FEV₁-Reduktion zwischen der Segmentresektions- und der Lobektomiegruppe lagen jedoch nach 6 Monaten lediglich bei 2,7% und nach 12 Monaten bei 3,5% [9]. Auch in der CALGB-Studie wurde zwar nach sublobärer Resektion eine geringere Abnahme der FEV₁ als nach Lobektomie beobachtet; der absolute Unterschied zwischen den beiden Gruppen betrug jedoch nur 2 Prozentpunkte für FEV₁ und forcierte Vitalkapazität (FVC) [10]. Als Erklärung für den geringer als erwarteten Unterschied wurde diskutiert, dass einzelne Messungen nach 6 Monaten und 12 Monaten möglicherweise nicht aussagekräftig genug sind. Wahrscheinlicher erscheint jedoch, dass der Erhalt der körperlichen Leistungsfähigkeit mit einer Spirometrie allein nicht hinreichend erfasst wird und z. B. besser mithilfe von Funktionstests wie dem 6-min-Gehtest oder einem Lungenbelastungstest abzubilden wäre. Es gibt insbesondere aus der JCOG-0802-Studie starke indirekte Hinweise, dass die generelle Fitness nach einer sublobären Resektion dauerhaft weniger eingeschränkt ist als nach einer Lobektomie.

Längeres Gesamtüberleben nach sublobärer Resektion

Das Gesamtüberleben in der JCOG-0802-Studie war in der Gruppe nach Segmentresektion mit 94,3% 5-Jahres-Überleben signifikant besser als in der Lobektomiegruppe mit 91,1% 5-Jahres-Überleben [9]. Dies mag auf den ersten Blick überraschend erscheinen, zumal die Rate an Lokalrezidiven in der Segmentgruppe doppelt so hoch war wie in der Lobektomiegruppe (6,9% zu 3,1%). Dieser vermeintliche Widerspruch erklärt sich jedoch zwanglos bei einem genaueren Blick auf die Todesursachen. Nur 4,9% der insgesamt 1106 Patienten der Studie starben in der medianen Beobachtungszeit von 7,3 Jahren an einem Rezidiv des resezierten primären Lungenkarzinoms; bei 7,8% waren es andere Todesursachen, in der Hälfte der Fälle Zweitmalignome. Ein Zweitmalignom im Verlauf erlitten 20% der Studienpatienten, darunter in einem Drittel ein 2. Lungenkarzinom. Die Inzidenz der Zweitmalignome war in beiden Gruppen gleich. Patienten nach Segmentresektion erhielten jedoch signifikant häufiger eine kurative Therapie für das Zweitmalignom und signifikant häufiger eine kurative Therapie bei einem Lokalrezidiv des primären Lungenkarzinoms. Dies sind starke indirekte Hinweise auf einen besseren Performance-Status nach Segmentresektion und damit für den Erhalt der Therapiefähigkeit bei Folgeerkrankungen [9] [20].

Fazit

Sublobäre Resektionen sind geeignete kurative Resektionsverfahren für kleine nicht kleinzellige Lungenkarzinome unter folgenden Voraussetzungen:

• peripherer (im äußeren Drittel gelegener) Tumor ≤ 2 cm

• präoperativ (per systematischer EBUS-Diagnostik) oder intraoperativ (per Schnellschnitt nach systematischem Sampling) pathologisch gesicherter N0-Status

• möglicher zirkulärer Resektionsabstand, der mindestens dem Tumordurchmesser entspricht

Ist eine der Voraussetzungen nicht gegeben, bleibt weiter die Lobektomie der Standard.

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Hans Hoffmann, München.

Prof. Dr. med. Hans Hoffmann

Thoraxchirurg und Leiter der im Dezember 2017 neu gegründeten Sektion Thoraxchirurgie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Zuvor war er lange Jahre Leitender Oberarzt der Chirurgischen Abteilung der Thoraxklinik Heidelberg, Universität Heidelberg. Vorsitzender der Zertifizierungskommission Lungenkrebszentrum der Deutschen Krebsgesellschaft.

Dott. Ssa. Mag. Alessandra Deodati

2015–2021 Medizinstudium, Single cycle englischsprachiges Master's degree, Policlinico Universitario Fondazione Agostino Gemelli, Roma, Italien. 10/2022 Approbation. 06/2022–12/2023 wissenschaftl. Mitarbeiterin/Assistenzärztin, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, LMU Klinikum Großhadern, München. Seit12/2023 Assistenzärztin Sektion Thoraxchirurgie, Klinikum rechts der Isar.

PD Dr. med. Seyer Safi

2001–2008 Studium der Humanmedizin an der Universität Heidelberg. 2012 Promotion, Deutsche Krebsforschungszentrum Heidelberg. 2009–2016 Facharztausbildung Thoraxchirurgie, Thoraxklinik Heidelberg. 2021 Habilitation, TU München. Seit 2/2018 Oberarzt Sektion Thoraxchirurgie der TU München. Schwerpunkte: onkologische Thoraxchirurgie, roboterassistierte Thoraxchirurgie.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Hans Hoffmann: Vorsitzender Zertifizierungskommission Lungenkrebszentrum in der Deutschen Krebsgesellschaft; Mandatsträger für die Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie in der Steuergruppe der Deutschen S3-Leitlinie "Lungenkarzinom"

• Literatur

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05 February 2025

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Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

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