Analgesie in der prähospitalen Notfallmedizin

• Abkürzungen
• Einleitung
• Definition und Pathophysiologie des Schmerzes
• Die Versorgungslage von Schmerzpatienten im Rettungsdienst
• Häufigkeit von Schmerzen in der Notfallmedizin
• Optionen zur Schmerzerfassung
• Möglichkeiten der Analgesie
• Medikamentöse Analgesie
• Applikationswege
• Nichtopioid-Analgetika
• Acetaminophen (Paracetamol)
• Metamizol
• Opioidanalgetika
• Morphin
• Fentanyl
• Sufentanil
• Piritramid
• Nalbuphin
• Ketamin/Esketamin
• Inhalative Schmerztherapie
• Regionalanästhesiologische Verfahren („Rescue-Blöcke“)
• Nicht medikamentöse Maßnahmen
• Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
• Literatur

Abkürzungen

Einleitung

Definition und Pathophysiologie des Schmerzes

Die International Association for the Study of Pain (IASP) beschreibt Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist“. Dabei besitzt der akute Schmerz eine Warnfunktion und weist den Körper auf ein gewebeschädigendes Ereignis hin. Diese schädigenden Einwirkungen können von chemischer, thermischer oder mechanischer Natur sein. Sie werden von Nozizeptoren erfasst und über komplexe Bahnen im Rückenmark und Gehirn verschaltet [1].

Akute Schmerzen sind mit einer Aktivierung des vegetativen Nervensystems verbunden. Sie verursachen eine sympathoadrenerge Stressreaktion, die sich je nach Ausmaß durch Tachykardie, Schwitzen, erhöhte Atemfrequenz und Hypertonie äußert. Folglich wird der myokardiale Sauerstoffverbrauch gesteigert, der eine bedeutende Rolle z. B. bei Patienten mit vorbestehender koronarer Herzkrankheit (KHK) hat. Ist die Atmung kompromittiert, etwa durch eine schmerzbedingte Schonatmung oder durch einen erhöhten Muskeltonus, kann dies eine relevante Hypoventilation und Hypoxämie oder spätere Pneumonien in bspw. dadurch entstehenden atelektatischen Lungenarealen bedingen. Es gilt ferner zu bedenken, dass unzureichend oder nicht behandelte Schmerzen mit resultierender speziell dermaler Vasokonstriktion auch zu Wundheilungsstörungen mit verlängerten Krankenhausaufenthalten, psychischen Störungen und der Chronifizierung von Schmerzen führen können.

Somit geht es bei einer suffizienten Analgesie nicht nur darum, das Wohlbefinden des Patienten zu verbessern, sondern auch die Auswirkungen des Schmerzes und daraus resultierende mögliche gesundheitliche Schäden bzw. vitale Bedrohungen zu vermeiden [2] [3] [4] [5].

Die Versorgungslage von Schmerzpatienten im Rettungsdienst

Schmerz ist einer der häufigsten Gründe für eine Notarztalarmierung [3]. Mehr als zwei Drittel der Patienten im Rettungsdienst sind davon betroffen [5]. Studienergebnisse haben gezeigt, dass viele Patienten prähospital analgetisch unterversorgt sind. Faktoren wie etwa das Alter und die Herkunft des Patienten sowie eine eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit (Kinder und ältere Menschen sind hiervon besonders betroffen) fließen als Gründe für diese Unterversorgung ein. Auch die Sorge vor dem Auftreten einer Atemdepression, als unerwünschte Nebenwirkung speziell einer opioidbasierten Analgesie, führt zu deren Unterlassung [6]. Dabei hat jeder Mensch ein Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2, Abs. 2 des Grundgesetzes), und jeder Arzt ist sowohl moralisch als auch juristisch dazu verpflichtet, Schmerzen angemessen zu behandeln (§ 1, Abs. 2 Ärztliche Berufsordnung) [7].

Häufigkeit von Schmerzen in der Notfallmedizin

Patienten, die in der Notfallmedizin einer Analgesie bedürfen, gehören am häufigsten zu den 3 nachfolgenden Notfallgruppen [8]:

• traumatologische Notfälle (50–55%)

• thorakale Erkrankungen – insbesondere im kardiopulmonalen Bereich (27–34%)

• abdominelle Erkrankungen (7–21%) [9]

Es konnte gezeigt werden, dass weniger als zwei Drittel der Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen, nur die Hälfte der Traumapatienten und ca. ein Drittel der Patienten mit abdominellen Schmerzen suffizient analgetisch in der Präklinik versorgt wurden [6].

Optionen zur Schmerzerfassung

Die Therapie von Schmerzen erfolgt nach der primären Erfassung und Behandlung möglicher vitaler Bedrohungen – (x)ABCDE-Algorithmus [6].

Um Schmerzen zu objektivieren und suffizient therapieren zu können, werden diese quantitativ unter Zuhilfenahme von Skalen wie etwa der NRS ([Tab. 1]) oder der visuellen Analogskala (VAS) erfasst. Dabei gilt bereits die Angabe von einem Wert > 4 auf der NRS als Indikation für eine Schmerztherapie.

Die Abnahme um 3 Graduierungen auf der NRS wird bereits als suffiziente Analgesie gewertet [4]. Dass die korrekte Schmerzerfassung jedoch nicht immer einfach ist, zeigten kürzlich erst Häske u. Mitarb. in einer Studie zur subjektiven Schmerzerfassung zwischen Patienten und der Fremdeinschätzung durch Notfallsanitäter bzw. Notärzte. Sie konnten dabei einen signifikanten Unterschied feststellen, und der Effekt wurde gerade bei stärkeren Schmerzen umso höher. Demnach schätzte das Rettungsdienstpersonal die Schmerzen deutlich geringer ein, als es die Patienten taten [10]. Dabei stellt gerade das Ausmaß der Schmerzlinderung ein wesentliches Kriterium für das Maß an Versorgungsqualität für den Patienten dar [3]. Zur qualitativen Erfassung und Ursacheneingrenzung dient das OPQRST-Schema ([Tab. 2]) [7].

Möglichkeiten der Analgesie

Medikamentöse Analgesie

Wie andere therapeutische Maßnahmen unterliegt auch die Analgesie in der Notfallmedizin einer klaren Indikation. Ferner ist ein engmaschiges Monitoring des Schmerzlevels und der Vitalparameter sowie die Erfahrung des Anwenders von Bedeutung. Wichtig ist weiterhin die an den Patienten angepasste Auswahl des Analgetikums [11].

Analgetika werden pharmakologisch vor allem in Nichtopioid-Analgetika und Opioidanalgetika unterteilt.

Weitere Optionen zur Analgesie sind Ketamin (das regelmäßig nochmal von Nichtopioid-Analgetika unterschieden wird) sowie eine inhalative Schmerztherapie, regionalanästhesiologische und supportive Maßnahmen.

Applikationswege

In der Notfallmedizin werden Analgetika zumeist i. v. verabreicht [12]. Es gibt jedoch, speziell in der prähospitalen Notfallmedizin, Situationen und bestimmte Patientengruppen, die alternative Applikationsformen ([Tab. 3]) erfordern, etwa wenn der Zugang zum Patienten erschwert ist oder ein schwieriger Venenstatus vorliegt. Gerade bei Kindern kann die Anlage eines i. v. Zugangs mitunter schwierig und zeitaufwendig sein. Eine gute Alternative zur intravenösen stellt die intranasale Applikation dar. Dabei wird das Medikament mittels eines Zerstäubers (z. B. Mucosal Atomization Device [MAD], Fa. LMA/Teleflex, Wayne, PA, USA) verabreicht. Die zur intranasalen Applikation verwendete Medikamentendosierung kann im Vergleich zur i. v. Gabe unterschiedlich sein, sodass übliche Dosierungen zu verdoppeln oder gar zu verdreifachen sind [11]. Auch eine rektale Gabe bei Kindern gerade im Windelalter kann in Erwägung gezogen werden.

Neben der intranasalen Gabe können Medikamente auch inhalativ verabreicht werden, wie dies beispielsweise bei Methoxyfluran oder Ketamin/Esketamin der Fall ist.

Über einen intraossären Zugang können ebenfalls Analgetika appliziert werden. Die Dosierung der Medikamente gleicht der bei einem i. v. Zugang. Diese Applikationsform sollte jedoch lebensbedrohlichen Notfällen vorbehalten bleiben, da diese Maßnahme mit einer höheren Invasivität und einem zusätzlichen Risiko für zunächst unbemerkte Komplikationen (z. B. Dislokation, Paravasate, selten Osteomyelitis) verbunden ist [11]. Daher kann bei schwieriger Anlage eines periphervenösen Zugangs zunächst auf alternative Applikationsformen wie beispielsweise die intranasale Gabe ausgewichen werden. Die intramuskuläre Gabe von Medikamenten ist bei (noch) fehlendem Gefäßzugang ebenfalls eine Option. Neben der Gefahr eines Spritzenabszesses können unter antikoagulativer Therapie jedoch mitunter ausgeprägte Hämatome entstehen. Ferner ist bei Notfallpatienten von einer verzögerten Resorption intramuskulär applizierter Medikamente auszugehen, aufgrund einer verminderten Muskeldurchblutung im Rahmen einer Zentralisation.

Im militärischen Bereich hat sich seit Jahren auch die bukkale Applikation von Schmerzmedikamenten durchgesetzt, wie der bekannte „Fentanyl-Lutscher“ (Actiq) [3]. Für weitere Applikationswege siehe [Tab. 3].

Nichtopioid-Analgetika

Der Wirkmechanismus der Nichtopioid-Analgetika (NOPA) beruht zumeist auf der Hemmung der Cyclooxygenase (COX). Sie ist unter anderem für die Bildung verschiedener Prostaglandine verantwortlich, die an der Schmerzentstehung beteiligt sind. Die COX liegt in 2 Isoformen COX-1 und COX-2 vor, die in unterschiedlichen Geweben (peripher/zentral) und Zelltypen exprimiert werden [13].

COX-Hemmer (z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Parecoxib) haben nicht nur analgetische Eigenschaften, sondern teilweise auch antiphlogistische und antipyretische Effekte [12].

Die Indikation besteht bei leichten bis mittelschweren Schmerzzuständen. Die analgetische Potenz dieser Wirkstoffgruppe ist im Vergleich zu Esketamin oder Opioiden deutlich geringer und der Wirkeintritt mitunter verzögert [11].

Der Vorteil ihres Einsatzes in der Notfallmedizin liegt u. a. in einer möglichen Dosisreduktion bei Opioidgabe und damit verbundenen geringeren Nebenwirkungsrate durch diese, weshalb auch in der Notfallmedizin die Kombination oft sinnvoll erscheint [12].

Die Wirksamkeit der NOPA erstreckt sich zumeist auf 4–6 Stunden.

Für die Notfallmedizin sind insbesondere Paracetamol und Metamizol ([Tab. 4]) von Bedeutung, auch COX-2-Hemmer wie etwa Parecoxib können in Erwägung gezogen werden. Paracetamol und Metamizol sind besondere NOPA mit einem modifizierten Wirkmechanismus über die Hemmung der COX hinaus (Phospholipase C, Canabinoidrezeptor, TRPA-Ionenkanal usw.), die bis heute noch nicht in Gänze bekannt sind. Durch eine nur geringe Wirkung auf die periphere COX wirken diese beiden NOPA jedoch nicht antiphlogistisch [13] [14].

Acetaminophen (Paracetamol)

Die Gabe von Paracetamol hat neben der analgetischen auch eine gute antipyretische Wirkung. Es hat eine ähnliche schmerzlindernde Wirkung wie die anderen nicht steroidalen Antirheumatika (NSAID) und stellt eine gute Alternative dar. Insbesondere bei abdominellen Schmerzen konnte gezeigt werden, dass bei intravenöser Gabe in Kombination mit einem Opioid der Gesamtopioidverbrauch reduziert werden konnte [15] [16]. Eine Ausnahme stellt das periphere Extremitätentrauma dar. Hier sollte auf andere Alternativen zurückgegriffen werden, da Paracetamol hierbei eine unzureichende analgetische Wirkung zeigte [6] [11]. Die wichtigste Nebenwirkung von Paracetamol ist seine Hepatotoxizität. Ab einer Dosierung von > 60 mg/kgKG/d ist die Glutathionreserve aufgebraucht und ein lebertoxischer Metabolit kumuliert, der zu Leberzellnekrosen führt [12].

Prähospital sollte auch darauf geachtet werden, Antiemetika vom Typ der Setrone (z. B. Ondansetron) in Kombination mit Paracetamol zu vermeiden, da sie die analgetische Wirkung letzteres beeinflussen können [6]. Der Wirkmechanismus ist diesbezüglich noch nicht vollständig geklärt. Diskutiert wird, dass Paracetamol unter anderem mit 5HT3-Rezeptoren interagiert. Setrone entfalten ihre antiemetische Wirkung als Antagonisten an eben diesen Rezeptoren und können so die Wirkung von Paracetamol verhindern [17].

Paracetamol kommt am häufigsten in der Pädiatrie zum Einsatz. Der Wirkeintritt bei intravenöser Gabe beträgt ca. 10–15 min und ist mit 10–15 mg/kgKG pro Gabe zu dosieren [12].

Metamizol

Metamizol (Novalgin) kann bei einer Vielzahl von Patienten verwendet werden. Die Anwendung beruht auf einer allgemein guten Verträglichkeit sowie positiven Erfahrungen in der Wirksamkeit. Die primären Indikationen, für die Metamizol zugelassen ist, sind: stärkere Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen und Tumorschmerzen [18]. Vor allem aufgrund des spasmolytischen Effekts wird Metamizol häufig bei viszeralen Schmerzen aus Hohlorganen (z. B. Koliken) angewendet [19] [20].

Wichtige Nebenwirkungen sind hypotensive Entgleisungen, allergische Reaktionen sowie eine Agranulozytose. Letzteres stellt eine sehr seltene, aber lebensbedrohliche Nebenwirkung dar, die aufklärungspflichtig ist und die Anwendung auf einen engen Indikationsbereich beschränken sollte [21]. Die Nebenwirkungen sind zumeist abhängig von der Dosis, der Applikationsgeschwindigkeit und der Dauer der Anwendung. In der Diskussion steht auch eine Interaktion von Metamizol und Acetylsalicylsäure (ASS), wodurch eine verminderte Thrombozytenaggregationshemmung entstehen kann [6] [22].

Opioidanalgetika

Opioide kommen zur Schmerztherapie im prähospitalen und innerklinischen Bereich routinemäßig zur Anwendung. Hierfür stehen vor allem Fentanyl und Morphin zur Verfügung. In einigen Rettungsdienstbereichen wird auch Sufentanil und Piritramid vorgehalten ([Tab. 5]) [11]. Für nicht ärztliches Rettungsdienstpersonal steht seit einigen Jahren zunehmend auch Nalbuphin zur Verfügung. Ist die alleinige Gabe eines NOPA zur Behandlung der Schmerzen unzureichend, ist die Indikation zum Einsatz von Opioiden gegeben [23]. Handelt es sich um starke Schmerzen, die rasch und wirksam bekämpft werden müssen, ist auch ihr initialer Einsatz indiziert [23].

Opioide wirken hauptsächlich über μ-, κ- und δ-Rezeptoren. Die analgetische Wirkung wird über alle genannten Rezeptoren vermittelt, wobei über μ-Rezeptoren die hauptsächliche analgetische Wirkung erzielt wird [23]. Sie kommen sowohl im zentralen als auch im peripheren Nervensystem vor [12]. Nebenwirkungen der Opioide sind u. a.:

• Atemdepression

• Sedierung

• Bradykardie

• Hypotonie

• Schweißausbrüche

• Miosis

Die Kombination mehrerer Opioide sollte eher vermieden werden, da sich durch die gegenseitige Verdrängung am Rezeptor die Wirkzeiten nicht sicher kalkulierbar verschieben.

Morphin

Als ältestes Analgetikum besitzt Morphin ein breites Spektrum an Anwendungsmöglichkeiten [24]. Morphin bestimmt den Ausgangswert zur Beurteilung der Wirkstärke aller Opioide und definiert die analgetische Potenz von 1, wonach sich alle anderen Opioide in ihrer Wirkstärke messen [12]. Seine sedierenden sowie parasympathomimetischen Eigenschaften (z. B. Bradykardie) ergänzen die analgetische Komponente oft sinnvoll [11].

Nach Applikation tritt die Wirkung ca. 5–15 min später ein, und sein Wirkmaximum erreicht Morphin nach 30 min [12]. Durch den verzögerten Wirkeintritt findet es bei Traumapatienten weniger Anwendung im Akutfall, da eine Reposition oder Umlagerung eine schnellere Wirkung voraussetzt [6]. Aufgrund der Wirksamkeit von 4 Stunden mit langsamen Dosisauf- und -abbau ist es aber für eine längerfristige Schmerzbehandlung sinnvoll mit der guten Möglichkeit für Patienten, auf den langsam wiederkehrenden Schmerz erneut um Hilfe zu ersuchen. Bei kurzzeitigen Schmerzspitzen (z. B. Reposition) ist es wiederum weniger geeignet, da bei abrupt nachlassendem Schmerz de facto eine Überdosierung besteht und Nebenwirkungen wahrscheinlicher werden.

Fentanyl

Fentanyl besitzt eine ca. 125-fach stärkere Wirkung als Morphin. Durch seine ausgeprägte Lipophilie flutet es schnell im ZNS an und führt daher zu einem raschen Wirkeintritt von ca. 1–2 min. Die anschließende Wirkdauer beträgt ca. 20–30 min [12]. Aufgrund seiner kontextsensitiven Halbwertszeit führt es allerdings bei repetitiven Gaben zu einer deutlichen Wirkungsverlängerung, weshalb es für kontinuierliche Applikation nicht gut geeignet ist [12].

Gemessen an allen prähospital verwendeten Analgetika besitzt Fentanyl die größte Potenz einer atemdepressiven Wirkung, was eine Monitorüberwachung zwingend erforderlich macht [23]. Daher findet es meist zur Narkoseeinleitung Verwendung. Es kann aber auch titriert zur Analgesie bei Spontanatmung angewendet werden, hierbei ist jedoch eine engmaschige Kontrolle der Atmung erforderlich [3].

Sufentanil

Es wird vor allem im perioperativen Bereich eingesetzt. Im Vergleich zu Fentanyl hat es eine kürzere Anschlags- und Eliminationshalbwertszeit und eine große therapeutische Breite. Dadurch ist auch die Akkumulationsgefahr geringer als bei Fentanyl, denn die Wirkzeit bewegt sich stabil um 30 min. In der prähospitalen Praxis wird Sufentanil zunehmend häufiger vorgehalten, es ist allerdings anzumerken, dass die reine Analgesie außerhalb einer Intubationsnarkose einen „Off-Label-Use“ darstellt [12] [25].

Piritramid

Piritramid hat eine analgetische Potenz von 0,7 und wird vor allem zur Behandlung von postoperativen Schmerzen eingesetzt [12]. Ein Vorteil ist, dass Piritramid hauptsächlich über die Leber inaktiviert wird. Die Nierenfunktion ist daher kaum beteiligt, was vor allem bei betagten und multimorbiden Patienten von Nutzen sein kann [23]. Wirkeintritt und -dauer ähneln denen von Morphin. In Bayern ist dieses Medikament auch zur Applikation von Notfallsanitätern im Rahmen der SOP „isolierte Extremitätenverletzung“ als Kurzinfusion durch die Ärztlichen Leiter Rettungsdienst seit 2019 delegiert worden [5].

Nalbuphin

Nalbuphin ist im Vergleich zu den anderen aufgeführten Opioiden, die agonistisch am µ-Rezeptor wirken, ein partieller ĸ-Agonist und µ-Antagonist. Die Anschlagszeit beträgt ca. 2–3 min und zeigt eine gute Wirkung bei der Therapie von starken Schmerzen. Aufgrund seines Ceiling-Effekts ist das Risiko an Nebenwirkungen gering im Vergleich zu reinen µ-Opioid-Agonisten wie etwa Fentanyl oder Morphin. Gerade zur Bekämpfung von traumatischen Schmerzen oder Verbrennungen zeigt es gute analgetische Effekte bei geringen Nebenwirkungen, sodass sein Einsatz als relativ sicher angesehen werden kann. Daher ist die Applikation von Nalbuphin auch für das Rettungsfachpersonal gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2c Notfallsanitätergesetz beispielsweise in Hessen zugelassen [26].

Ketamin/Esketamin

Ketamin besitzt neben einer potenten Analgesie auch eine dissoziative Wirkung, die zur Anästhesie führt. Heutzutage wird aufgrund des besseren Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils vorzugweise das linksdrehende Enantiomer Esketamin (Ketanest S) verwendet [11] [12]. Es wirkt antagonistisch am NMDA-Rezeptor und bewirkt zusätzlich eine zentrale Sympathikusstimulation. Dies hat zur Folge, dass es in höherer Dosierung zu einem Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg kommen und letztlich auch der myokardiale Sauerstoffverbrauch steigen kann. Diesen kardiozirkulatorisch stabilisierenden Effekt macht man sich vor allem bei hämodynamisch instabilen Patienten (z. B. Hypovolämie, Trauma) zunutze. Bei hypertensiven und auch kardial vorerkrankten Patienten stellt es jedoch eine relative Kontraindikation dar [6] [12]. Ebenso ist zu beachten, dass mit Einsetzen der Analgesie und dem Wegfall der endogenen Sympathikusachse dieser Effekt des Esketamin, speziell bei Patienten mit zuvor ausgeprägten Schmerzen, keine Auswirkungen zeigt und sich die kardiozirkulatorische Situation trotzdem verschlechtern kann.

Inhalative Schmerztherapie

Inhalative Analgetika sind eine weitere Option zur Analgesie im Notfall und werden aktuell in Deutschland im Rahmen der prähospitalen Notfallmedizin in einigen Rettungsdienstbereichen wieder eingeführt. In Australien und Großbritannien werden sie bereits seit längerer Zeit verwendet [24]. Ein Beispiel ist das Methoxyfluran (Penthrox). Dieses Inhalationsanalgetikum, dessen Wirkstoff zur Gruppe der Flurane zählt, ist in Australien und Neuseeland bereits seit 1975 im Bereich der Notfallmedizin im Einsatz. Der Patient inhaliert das Medikament dabei über einen sogenannten Penthrox-Inhaler. Je nach Inhalationsfrequenz kann so eine Analgesie für 25–60 Minuten erreicht werden. Dabei können als Nebenwirkungen Kopfschmerzen und Schwindel auftreten, die jedoch nach Absetzen des Medikaments rasch abklingen. Ein nephrotoxischer Effekt konnte nur bei sehr hohen anästhetischen Dosen beobachtet werden. Die analgetisch wirksame Dosierung liegt jedoch deutlich unter den anästhetisch verwendeten Dosierungen, sodass eine Nephrotoxizität in der Regel nicht zu erwarten ist [28]. Methoxyfluran ist in Europa seit 2015 zur Behandlung von traumaassoziierten Schmerzen zugelassen [29]. Seit 2018 besitzt es in Deutschland ebenfalls eine Zulassung. Der Hersteller stoppte allerdings 2019 die Einführung vorerst im Rahmen des Austritts Großbritanniens aus der Europäischen Union, sodass der Bezug in Deutschland derzeit nur über internationale Apotheken möglich ist [28].

Lachgas kommt ebenfalls zur inhalativen Analgesie, insbesondere in Großbritannien, zum Einsatz. Dort wird es von Rettungsdienstfachpersonal als fixes Lachgas-(N₂O-)Sauerstoff-Gemisch verabreicht (z. B. Livopan: 50% Lachgas, 50% Sauerstoff) [3] [6]. Studiendaten zeigen einen mit Fentanyl vergleichbaren Effekt bei traumatologisch bedingten Schmerzen [3]. In Deutschland steht ein Lachgas-Sauerstoff-Gemisch zur Analgesie in einigen ausgewählten Rettungsdienstbereichen zur Verfügung. Der Einsatz ist jedoch Einzelfällen vorbehalten und bildet keinen allgemeinen Standard [6].

Regionalanästhesiologische Verfahren („Rescue-Blöcke“)

Inzwischen findet auch die ultraschallgesteuerte Regionalanästhesie in die Notfallmedizin, wenn auch nur in Einzelfällen, Einzug. Bei ausreichender Expertise können auch solche Verfahren zu einer suffizienten Analgesie beitragen und eventuelle Nebenwirkungen der i. v. Medikamente in Gänze vermieden werden [11].

Büttner u. Mitarb. konnten zeigen, dass periphere Nervenblockaden einen Vorteil bei isolierten Extremitätentraumata im Vergleich zur medikamentösen Schmerztherapie haben können. Die Studie zeigte, dass die Patientengruppe mit einer peripheren Nervenblockade (durchgeführt mit der Injektion von 10 ml Prilocain 1% und 10 ml Ropivacain 0,2%) weniger Schmerzen hatte und Lagerungs- bzw. Repositionsmanöver leichter möglich waren als in der Gruppe mit Patienten, die eine medikamentöse Schmerztherapie erhielten. Sie weisen auch daraufhin, dass regionalanästhesiologische Verfahren der medikamentösen Therapie in Bezug auf kardiozirkulatorische Effekte und hämodynamische Stabilität überlegen sind [30]. Dies kann gerade bei älteren, multimorbiden Patienten mit Extremitätenverletzungen von Vorteil sein. Beispielsweise der Fascia-iliaca-Block bei Hüfttraumata ist bei geriatrischen Patienten gut untersucht. Zur Anwendung kommen auch ultraschallgestützte Blockaden des N. femoralis oder die perikapsuläre Nervenblockade (PENG-Block) (PENG: Pericapsular Nerve Group). Bei distalen Radiusfrakturen ermöglicht eine axilläre Plexusblockade eine schmerzlose Reposition [31]. Für eine flächendeckende Einführung und regelhafte Anwendung sind jedoch noch weitere Untersuchungen notwendig [11].

Nicht medikamentöse Maßnahmen

Neben den medikamentösen Maßnahmen sollten auch supportive, nicht medikamentöse Maßnahmen zur Analgesie immer berücksichtigt werden. Einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerzlinderung bei Extremitätentraumata haben beispielsweise die Reposition, eine achsengerechte Lagerung und die Schienung bzw. Ruhigstellung der betroffenen Extremität [24]. Eine Kühlung kann neben dem analgetischen Effekt auch zu einer Reduktion der Schwellung beitragen [11]. Eine bauchdeckenentspannende Lagerung mittels Knierolle schafft bei viszeralen Schmerzen ebenfalls Linderung.

Eine wichtige Rolle spielt auch die psychologische Betreuung. Empathie, ruhiges und sicheres Auftreten durch den Notarzt und das Rettungsdienstpersonal können ebenfalls das Schmerzerleben lindernd beeinflussen und haben damit einen koanalgetischen Effekt [12].

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Magdalena Mack, Suhl.

Magdalena Mack

Studium der Humanmedizin an der Johannes-Gutenberg Universität Mainz, Assistenzärztin am SRH Zentralklinikum Suhl in der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Palliativmedizin.

Dr. med. Maximilian Feth

Oberstabsarzt. Studium der Humanmedizin an der Universität des Saarlandes, Weiterbildungsassistent in der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerzmedizin (Ärztlicher Direktor: OTA Prof. Dr. Martin Kulla) am Bundeswehrkrankenhaus Ulm und Notarzt in Baden-Württemberg.

Dr. med. Davut Deniz Uzun

Studium der Humanmedizin an der Universitätsmedizin Mainz, Arzt in Weiterbildung in der Klinik für Anästhesiologie am Universitätsklinikum Heidelberg, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, tätig als Dozent für Notfallmedizin und CRM-Trainer, ALS-Course-Director des European Resuscitation Council und EPALS Course-Director des European Resuscitation Council.

Bernhard Gliwitzky

Notfallsanitäter, HEMS TC bei der ADAC Luftrettung gGmbH, Geschäftsführer MegaMed GbR, Geschäftsführer GRC Akademie GmbH, 2. Sprecher der Sektion Notfall und Katastrophenmedizin der DIVI. 2. Vorsitzender der Sektion Notfall-und Katastrophenmedizin.

Dr. med. FTLA Christoph Walter Jänig

Flottillenarzt, Facharzt für Anästhesiologie. Oberarzt in der Klinik für Anästhesiologie des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz. Klinikdirektor: Oberstarzt Dr. W. Schmidbauer. Schwerpunkte: präklinische Notfallmedizin, klinische Anästhesiologie und taktische Einsatzmedizin.

Dr. med. Raimondo Laubinger, DESA, EDIC

Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie am SRH Zentralklinikum Suhl, Zusatzbezeichnung Rettungs- und Notfallmedizin, Leitender Notarzt.

Dr. med. Christian Volberg, M.A. Palliative Care

M.A. Palliative Care. Wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg sowie in der AG Ethik in der Medizin der Philipps-Universität Marburg. Mitglied des klinischen Ethikkomitees. Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.

Dr. med. Tobias Grübl

Oberstabsarzt, Studium der Humanmedizin an der Philipps-Universität Marburg, Assistenzarzt in der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.

Interessenkonflikt

Erklärung zu finanziellen Interessen
Forschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwerten Vorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Nicht‐Sponsor der Veranstaltung): nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder) an Firma (Sponsor der Veranstaltung): nein
Erklärung zu nichtfinanziellen Interessen
Die Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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03 February 2025

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Oswald-Hesse-Straße 50, 70469 Stuttgart, Germany

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